11.0 Liste des prestations des équipements et fournitures de mobilité

11.1.1 Politiques générales

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.

11.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des services et des articles pour la mobilité doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• ERG. — Ergothérapeute;
• IA — Infirmière autorisée;
• IAA — Infirmière auxiliaire autorisée lorsqu'elle relève de son champ d'exercice dans sa province ou son territoire (voir note de fin ^{Note de bas de page 1} et ^{Note de bas de page 2});
• IP — Infirmière praticienne;
• MD — Médecin;
• PHT — Physiothérapeute.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'articles généraux d'EMFM inscrit au programme des SSNA.

11.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus, le Formulaire d'autorisation préalable – Mobilité, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

• l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
• évaluation détaillée (voir section appropriée), y compris si l'équipement spécialisé (cadres, marchettes, fauteuils roulants, poussettes) a été essayé;
• autre renseignement dont dispose le médecin, l'infirmière praticienne, l'ergothérapeute ou le physiothérapeute pour justifier la demande;
• un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.).

11.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des articles et services pour la mobilité, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

• l'équipement dont la capacité nominale est insuffisante pour le poids du client;
• les triporteurs.

11.1.5 Garanties

• les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant;
• tous les fauteuils roulants et poussettes médicales doivent être couverts par une garantie minimale d'un an.

11.1.6 Réparations

Les fournisseurs sont tenus d'entretenir et de réparer les articles de mobilité qu'ils vendent, y compris la réparation des articles sous garantie.

Le programme couvre les réparations mineures des fauteuils roulants manuels et motorisés dans le cadre d'un processus d'autorisation spéciale. Lorsque les fournisseurs soumettent une autorisation préalable pour un nouveau fauteuil roulant ou demandent la réparation d'un article existant, une autorisation spéciale est créée pour permettre au fournisseur de réclamer directement le prix des SSNA indiqué dans les grilles tarifaires d'EMFM pour les réparations ultérieures. L'autorisation spéciale sera en vigueur à compter de la date d'expiration de la garantie de l'article jusqu'à la limite de fréquence de celui-ci. Les prix des réparations incluent les pièces (le programme ne couvre que les pièces neuves) et la main-d'œuvre.

Avant d'effectuer une réparation, le fournisseur doit communiquer avec Express Scripts Canada pour confirmer si une autorisation préalable est requise. Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

• une demande d'autorisation préalable est requise pour des réparations dépassant la fréquence recommandée ou le prix des SSNA;
• la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
• les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.

Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

11.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.

Toute demande de remplacement nécessite une nouvelle ordonnance.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

Code de l'article

Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à Express Scripts Canada pour la facturation.

Autorisation préalable

Confirmation de la couverture du programme donnée par un bureau régional du programme des SSNA à un fournisseur pour s'assurer que le client est admissible à des fournitures médicales et des équipements spécifiques. L'autorisation doit être obtenue principalement pour les articles identifiés comme nécessitant une autorisation préalable avant d'être facturés au programme. Toutes les demandes de paiement, y compris les demandes nécessitant une autorisation préalable, peuvent faire l'objet d'une vérification.

Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Nombre maximum d'articles qu'un client peut recevoir sur une période donnée (fréquence). La couverture d'articles supplémentaires peut être évaluée au cas par cas. Pour les demandes dépassant les lignes directrices suggérées pour le remplacement, une autorisation préalable est requise.

Prix des SSNA

Les renseignements sur les prix des SSNA figurent dans les grilles tarifaires d'EMFM, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Lorsqu'un prix des SSNA est établi pour un article, il ne doit pas être réclamé par défaut. Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent respecter les conditions du programme des SSNA énoncées dans leur entente de facturation des fournisseurs d'EMFM et soumettre les montants admissibles conformément aux politiques de soumission et de remboursement des demandes de paiement d'EMFM.

11.2.1 Siège de positionnement

• les sièges de positionnement sont des systèmes de sièges spécialisés (autres que les fauteuils roulants, les chaises d'aisance/les aides pour la toilette et les chaises/bancs de bain) pour les personnes en situation de handicap. Ils sont conçus pour fournir une aide au positionnement aux personnes qui ne peuvent pas s'asseoir dans un siège ou une chaise conventionnelle en raison d'un contrôle postural réduit ou de besoins sensoriels, comportementaux ou physiques. Les sièges de positionnement facilitent la participation aux activités essentielles de la vie quotidienne telles que l'alimentation, la toilette, l'hygiène, l'habillage, la communication et le jeu;
• le siège peut être à position unique ou à positions multiples (y compris l'action pivotante pour des options de positionnement du siège orienté vers l'avant/vers l'arrière, degré d'inclinaison du dossier ajustable, ainsi les bases et les dossiers à ressorts, les bases réglables en hauteur). Certains sièges de positionnement offrent de multiples fonctionnalités telles que l'orientation vers l'avant/vers l'arrière avec inclinaison, inclinaison accompagnée d'un dossier avec ressort, etc.;
• peut inclure un harnais ou une ceinture à deux points et/ou une option de sangle pour fixer le siège à une chaise pour les activités à la table;
• disponible en différents modèles selon la taille du client.

11.3.1 Cadre

11.4.1 Canne

11.4.2 Béquilles

11.4.3 Marchette

11.6.1 Fauteuil roulant manuel

11.6.2 Fauteuil roulant motorisé

Critères d'admissibilité en plus des critères généraux d'admissibilité :

• le client ou l'aidant doit être en mesure de prendre soin d'un fauteuil roulant motorisé et de garder les piles chargées;
• le client doit être en mesure d'utiliser le fauteuil roulant motorisé de façon sécuritaire, autonome et en faisant preuve d'un bon jugement;
• le fauteuil roulant est le principal dispositif d'aide à la mobilité du client;
• le fauteuil roulant est nécessaire pour une utilisation à l'intérieur afin de répondre aux besoins du client liés aux activités de la vie quotidienne.

11.7.1 Dossier

11.7.2 Coussin de siège

11.7.3 Accoudoir

11.7.4 Support de mollet

11.7.5 Roue pivotante

11.7.6 Appui tête-cou

11.7.7 Pied

11.7.8 Stabilisateur

11.7.9 Entoilage/support

11.7.10 Pommeau

11.7.11 Positionnement

11.7.12 Plateau

11.7.13 Autres pièces de fauteuil roulant

11.9.1 Réparations

11.9.2 Livraison

11.9.3 Main d'œuvre