8.0 Liste des prestations des équipements et fournitures respiratoires
Date d'entrée en vigueur : 27 septembre 2024
La liste suivante d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) contient les articles et services respiratoires admissibles par le programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et les Inuit admissibles. Vous trouverez également des renseignements sur les politiques de couverture, les codes des articles, les exigences en matière d'autorisation préalable et les lignes directrices en vigueur et suggérées pour le remplacement.
Table des matières
- 8.1 Information générale
- 8.2 PPC (pression positive continue - positive airway pressure (PAP))
- 8.3 Élimination des sécrétions
- 8.4 Fournitures
- 8.5 Services
8.1 Information générale
8.1.1 Politiques générales
Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.
8.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs
Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des articles et des services respiratoires doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.
Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :
- INT — Médecin spécialiste en médecine interne;
- MD — Médecin;
- IP — Infirmière praticienne;
- PNEU — Pneumologue;
- IA — Infirmière autorisée (pour les renouvellements seulement - l'ordonnance initiale doit être fournie par IP, ISPSC, MD, PSCC(C));
- IAA — Infirmière auxiliaire autorisée lorsqu'elle relève de son champ d'exercice dans sa province ou son territoire;
- ORTHOPH. — Orthophoniste;
- MSS — Médecin spécialiste du sommeil.
Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :
- GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'articles généraux d'EMFM inscrit au programme des SSNA;
- FAR — Fournisseur d'article respiratoire qui emploie au moins 1 des professionnels de la santé suivants :
- Inh./TRA — Inhalothérapeute autorisé/Thérapeute respiratoire autorisé;
- IA — Infirmière autorisée possédant une bonne connaissance des troubles respiratoires.
8.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable
Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.
Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareils et toutes les fournitures respiratoires.
Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable – Respiratoire, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :
- les renseignements requis énoncés dans les sections 8.2 à 8.5;
- marque, modèle et coût de l'appareil;
- autre renseignement dont dispose le médecin, l'infirmière praticienne, le fournisseur ou tout autre prescripteur reconnu pour justifier la demande;
- un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.).
8.1.4 Exclusions
En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des articles et services respiratoires, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :
- services respiratoires pour les sorties pendant que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée;
- masques de ventilateur fabriqués sur mesure;
- spiromètres d'incitation ou spiromètres d'entraînement volumétrique.
8.1.5 Garanties
Le fournisseur doit honorer la garantie du fabricant.
8.1.6 Réparations
Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.
Les règles suivantes s'appliquent :
- demande d'autorisation préalable est requise;
- la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
- les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.
Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.
Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.
8.1.7 Exigences en matière de remplacement
Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.
Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.
Toute demande de remplacement nécessite une nouvelle ordonnance.
Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.
8.1.7.1 Exigences en matière de remplacement précoce
Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce nécessitent une autorisation préalable, une nouvelle ordonnance ainsi que des documents justifiant la nécessité d'un remplacement précoce. Le client doit répondre aux critères d'admissibilité spécifiques du programme et de l'équipement.
Le remplacement précoce d'articles peut être envisagé dans l'un des cas suivants :
- il y a un changement important dans l'état de santé du client (par exemple, un changement significatif de poids, etc.) et l'article ne répond plus aux besoins du client;
- l'article ne fonctionne plus correctement, s'est détérioré au cours d'une utilisation normale et n'est plus sous garantie (lorsque le coût de la réparation dépasse le coût d'un nouvel article).
Le programme ne couvre pas le remplacement d'articles perdus, volés ou endommagés en raison d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.
8.1.8 Services inclus dans le prix des SSNA
Les services suivants doivent être inclus dans le prix des SSNA pour être pris en considération :
- commande et livraison du distributeur au fournisseur de l'article;
- installation initiale de l'appareil et ajustement du masque;
- instruction sur l'utilisation optimale et l'entretien de système;
- suivis réguliers, comprenant les rendez-vous de suivi, les appels pour surveiller l'efficacité et soutenir la conformité au traitement et pour faire les ajustements nécessaires (tels que le réajustement du masque);
- production de rapport;
- correspondance avec le programme des SSNA dans le cadre du processus de financement;
- correspondance avec d'autres professionnels de la santé (médecin, laboratoire du sommeil) si nécessaire.
Remarque : Le programme des SSNA ne couvre pas le coût des tests de diagnostic des troubles du sommeil.
8.1.9 Terminologie
Code de l'article
Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à Express Scripts Canada pour la facturation.
Autorisation préalable
Confirmation de la couverture du programme donnée par un bureau régional du programme des SSNA à un fournisseur pour s'assurer que le client est admissible à des fournitures médicales et des équipements spécifiques. L'autorisation doit être obtenue principalement pour les articles identifiés comme nécessitant une autorisation préalable avant d'être facturés au programme. Toutes les demandes de paiement, y compris les demandes nécessitant une autorisation préalable, peuvent faire l'objet d'une vérification.
Lignes directrices suggérées pour le remplacement
Nombre maximum d'articles qu'un client peut recevoir sur une période donnée (fréquence). La couverture d'articles supplémentaires peut être évaluée au cas par cas. Pour les demandes dépassant les lignes directrices suggérées pour le remplacement, une autorisation préalable est requise.
Prix des SSNA
Les renseignements sur les prix des SSNA figurent dans les grilles tarifaires d'EMFM, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Lorsqu'un prix des SSNA est établi pour un article, il ne doit pas être réclamé par défaut. Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent respecter les conditions du programme des SSNA énoncées dans leur entente de facturation des fournisseurs d'EMFM et soumettre les montants admissibles conformément aux politiques de soumission et de remboursement des demandes de paiement d'EMFM.
8.2 PPC (pression positive continue - positive airway pressure (PAP))
Inclus dans le prix de l'achat :
- système à pression positive incluant l'humidificateur chauffant intégré et le réservoir d'eau lavable/réutilisable.
Inclus dans le prix de location :
- système à pression positive incluant l'humidificateur chauffant intégré de même que le circuit (la tubulure), et tous les accessoires nécessaires tels que des filtres ou des connecteurs.
Si le client nécessite l'utilisation d'oxygène avec la location ou l'achat d'un appareil PPC, veuillez consulter la section 5.0 Liste des prestations des équipements et fournitures d'oxygénothérapie pour plus d'information sur les exigences d'approbation préalable pour les prestations d'oxygène.
8.2.1 VPPC (ventilation en pression positive continue – continuous positive airway pressure (CPAP))
Le programme acceptera soit :
- une location de VPPC (ou de PPC auto-pilotée (autoVPPC)) suivie d'un achat;
ou - une demande initiale d'achat.
8.2.1.1 Location d'un appareil de VPPC (jusqu'à 3 mois)
- la location peut être demandée pour un mois à la fois afin de :
- réaliser l'essai de titrage à domicile;
- démontrer une amélioration de l'état de sommeil du client;
- l'achat de l'interface et des courroies de tête peut également être couvert pendant la période d'essai;
- remarque : Les frais de location de l'appareil de VPPC doivent être déduits du prix d'achat.
Critères (le client doit satisfaire à A) : | Information requise : |
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A. diagnostic d'apnée obstructive du sommeil (AOS) symptomatique. |
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Remarque au sujet des études de sommeil : le programme des SSNA envisagera exceptionnellement d'autres méthodes d'essai, lorsqu'une autre étude du sommeil est la méthode acceptée (ou la norme de soins) dans une province ou un territoire donné. |
8.2.1.2 Achat d'un appareil de VPPC
Un achat peut être demandé si toutes les informations requises sont soumises et s'il y a une amélioration de l'état de sommeil du client (entre l'étude de sommeil diagnostic et de traitement).
Critères (le client doit satisfaire à A) : | Information requise : |
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A. diagnostic d'apnée obstructive du sommeil (AOS) symptomatique. |
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* Si l'ordonnance concerne la location, une nouvelle ordonnance pour la thérapie PPC à long terme (y compris les pressions) sera nécessaire. ** Si l'amélioration de l'état de sommeil du client avec l'appareil PPC n'est pas claire, le programme peut demander une interprétation d'un médecin spécialisé en médecine respiratoire et/ou un tracé sommaire de l'étude sous traitement qui confirme les exigences. Si le client ne satisfait pas à tous les critères d'achat, le programme peut envisager la location d'un appareil PPC (veuillez vous reporter à la section 8.2.1.1 Location d'un appareil VPPC) |
Code de l'article | Description | Prescripteur* | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
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99401084 | Pression positive continue auto-pilotée (Auto-PPC), achat | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 1 aux 5 ans | Comprend un réservoir d'eau lavable/réutilisable (et non un réservoir d'eau standard/jetable) |
99401083 | Pression positive continue auto-pilotée (Auto-PPC), location | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | Jusqu'à 3 mois | |
99400175 | VPPC, achat | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 1 aux 5 ans | Comprend un réservoir d'eau lavable/réutilisable (et non un réservoir d'eau standard/jetable) |
99400174 | VPPC, location | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | Jusqu'à 3 mois | |
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations respiratoires une fois que la thérapie et les pressions ont été prescrites dans les provinces et les territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador. |
8.2.2 BPAP (pression positive des voies aériennes à deux niveaux - bilevel positive airway pressure)
8.2.2.1 BPAP S
La ventilation en pression positive à bi-niveau avec respiration spontanée (BPAP S) est également appelée BPAP sans taux de sauvegarde.
8.2.2.1.1 Location d'un appareil BPAP S (jusqu'à 3 mois)
Critères (le client doit en satisfaire UN) : | Information requise : |
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8.2.2.1.2 Achat d'un appareil BPAP S
Critères (le client doit en satisfaire UN) : | Information requise : |
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8.2.2.2 BPAP ST
La ventilation en pression positive à bi-niveau avec respiration spontanée et contrôlée (BPAP ST) est également appelé BPAP avec taux de sauvegarde. L'appareil peut offrir des options de ventilation exclusives, comme l'assurance d'un volume moyen par une aide inspiratoire (AVAPS).
8.2.2.2.1 Location d'un appareil BPAP ST (jusqu'à 3 mois)
Critères (le client doit satisfaire A ou B) : | Information requise : |
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8.2.2.2.2 Achat d'un appareil BPAP ST
Critères (le client doit satisfaire A ou B) : | Information requise : |
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Code de l'article | Description | Prescripteur | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
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99400211 | BPAP S (standard ou auto), achat | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 1 aux 5 ans | |
99400210 | BPAP S (standard ou auto), location | MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | Jusqu'à 3 mois | |
99400851 | BPAP ST (avec taux sauvegarde), achat | MD, MSS, INT, PNEU | FAR | Oui | 1 aux 5 ans | |
99400850 | BPAP ST (avec taux sauvegarde), location | MD, MSS, INT, PNEU | FAR | Oui | Jusqu'à 3 mois | |
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations respiratoires une fois que la thérapie et les pressions ont été prescrites dans les provinces et les territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador. |
8.3 Élimination des sécrétions
8.3.1 Dispositifs d'aspiration
- la location peut être demandée pour un mois à la fois (jusqu'à 3 mois).
- si le dispositif d'aspiration est encore nécessaire après 3 mois, l'achat sera envisagé.
Remarque : Les frais de location du dispositif d'aspiration doivent être déduits du prix d'achat.
Code de l'article | Description | Prescripteur | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
---|---|---|---|---|---|---|
99400187 | Dispositif d'aspiration, achat | MD, INT, IP, PNEU, Inh./TRA | GEN | Oui | 1 aux 5 ans | |
99400186 | Dispositif d'aspiration, location | MD, INT, IP, PNEU, Inh./TRA | GEN | Oui |
8.4 Fournitures
8.4.1 Fournitures pour PPC
Code de l'article | Description | Prescripteur* | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
---|---|---|---|---|---|---|
99400848 | Coussinets nasaux pour masque | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | Seulement pour le remplacement de coussinets nasaux de l'interface et courroies, narinaire - code 99401222 |
99400176 | Filtres d'entrée | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Non | 14 par année | |
99401222 | Interface et courroies, narinaire | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | |
99401202 | Interface et courroies, facial | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | |
99401220 | Interface et courroies, nasale | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | |
99401221 | Tubulure VPPC/BPAP, standard | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | |
99401152 | VPPC, mentonnière | Première demande seulement - MD, MSS, INT, IP, PNEU | FAR | Oui | 2 par année | |
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations respiratoires une fois que la thérapie et les pressions ont été prescrites dans les provinces et les territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador. |
8.4.2 Fournitures pour trachéotomie
Code de l'article | Description | Prescripteur* | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
---|---|---|---|---|---|---|
99400178 | Attaches pour trachéotomie | MD, IP, ORTHOPH., IA, Inh./TRA, (IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 3 rouleaux/boîtes par année | L'ensemble peut inclure soit :
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99400201 | Brosse pour trachéotomie | MD, IP, ORTHOPH., IA, Inh./TRA, (IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 6 par année | |
99400626 | Eau distillée, (4L) | MD, IP, ORTHOPH., IA, Inh./TRA, (IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 55 par année | Pour soins de trachéotomie |
99401235 | Échangeur de chaleur et d'humidité, boîtier/base, spécialisé | MD, IP, ORTHOPH., Inh./TRA1 | GEN | Non | 1 par jour | |
99401234 | Échangeur de chaleur et d'humidité, boîtier/base, standard | MD, IP, ORTHOPH., Inh./TRA1 | GEN | Non | 1 par jour | |
99401233 | Échangeur de chaleur et d'humidité, spécialisé | MD, IP, ORTHOPH., Inh./TRA1 | GEN | Non | 1 par jour | |
99401232 | Échangeur de chaleur et d'humidité, standard | MD, IP, ORTHOPH., Inh./TRA1 | GEN | Non | 1 par jour | |
99400200 | Éponge pour trachéotomie | MD, IP, IA, ORTHOPH., Inh./TRA | GEN | Non | 800 par année | |
99400627 | Masque trachéotomie | MD, IP, IA, Inh./TRA, (IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 24 par année | |
99400198 | Nettoie-pipe | MD, IP, IA, ORTHOPH., Inh./TRA | GEN | Non | 240 par année | |
99400197 | Peroxyde d'hydrogène | MD, IP, IA, ORTHOPH., Inh./TRA | GEN | Non | 72 par année | |
99400194 | Tube de trachéotomie | MD, IP, ORTHOPH., (Inh./TRA2 - pour les renouvellements seulement) | GEN | Oui | 24 par année | Comprend la canule externe avec collet (plaque au niveau du cou), la canule interne réutilisable et l'obturateur |
99400193 | Valves de phonation | MD, IP, ORTHOPH. | GEN | Oui | 4 par année | |
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent recommander les prestations relatives aux trachéotomies lorsque celles-ci relèvent de leur champ d'exercice dans les provinces et les territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. 1 – La recommandation initiale comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador. Le programme reconnait aussi les TRA/Inh. pour la sélection de prestations relatives aux échangeurs de chaleur et d'humidité une fois la thérapie prescrite Ceci comprend : Québec. 2 – La recommandation initiale pour l'Alberta, le Québec et le Nouveau-Brunswick. Le renouvellement seulement pour les provinces suivantes : Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Nouvelle-Écosse et Terre-Neuve-et-Labrador. |
8.4.3 Fournitures pour élimination des sécrétions
Code de l'article | Description | Prescripteur* | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
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99400185 | Cathéters d'aspiration, jetables | MD, IP, Inh./TRA*, (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Oui | 2000 par année | |
99400189 | Tige d'aspiration Yankauer | MD, IP, Inh./TRA*, (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 26 par année | |
99400188 | Tubulure et flacon collecteur | MD, IP, Inh./TRA*, (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) | GEN | Non | 26 par année | |
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent recommander des fournitures pour l'élimination des sécrétions dans les provinces et les territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador. |
8.5 Services
8.5.1 Réparations
Code de l'article | Description | Prescripteur | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
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99400195 | Réparation d'appareils, inhalothérapie | GEN | Oui |
8.5.2 Livraison
Code de l'article | Description | Prescripteur | Fournisseur | Autorisation préalable | Lignes directrices suggérées pour le remplacement | Information additionnelle |
---|---|---|---|---|---|---|
99401265 | Livraison, respiratoire | Oui | Livraison d'articles au client |