4.0 Liste des prestations des équipements et fournitures de chaussures

Date d'entrée en vigueur : 4 décembre 2024

La liste suivante d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) contient les articles et services de chaussures admissibles par le programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et les Inuit admissibles. Vous trouverez également des renseignements sur les politiques de couverture, les codes des articles, les exigences en matière d'autorisation préalable et les lignes directrices en vigueur et suggérées pour le remplacement.

4.1 Information générale

4.1.1 Politiques générales

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.

4.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des articles et des services de chaussures doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

IP — Infirmière praticienne;
MD — Médecin;
Podiatre* — Podiatres inscrits au tableau des organismes de réglementation provinciaux ou territoriaux;
Podologue* — Les podologues sont reconnus comme prescripteur d'orthèses plantaires sur mesure en Ontario, en Saskatchewan et au Nouveau-Brunswick où leur pratique est réglementée.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

C.Ped — Orthésiste du pied certifié avec le titre C.Ped, BOCPD inscrit auprès du Pedorthic Footcare Association (PFA) — section canadienne;
C.Ped(C) — Orthésiste du pied canadien certifié;
O.C.(c) — Orthésiste certifié;
P.O.C.(c) — Prothésiste-orthésiste certifié;
Podiatre* — Podiatres inscrits au tableau des organismes de réglementation provinciaux ou territoriaux;
Podologue* — Podologue inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux;
TOP — Technicien en orthèses et prothèses reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement).

* Les podiatres et les podologues doivent indiquer leur classe de membre, leur numéro d'enregistrement et leur titre académique avec leur signature.

4.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable - Chaussures et orthèses plantaires, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé et daté avant la délivrance, la date à laquelle l'équipement ou les fournitures sont fournis;
évaluation détaillée et récente, 1 an ou moins, du fournisseur, y compris les exigences relatives aux chaussures et aux orthèses plantaires faites sur mesure;
autres renseignements dont dispose le médecin, le podiatre, le podologue ou l'infirmière praticienne pour justifier la demande;
un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible, par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc..

4.1.3.1 Orthèses plantaires sur mesure

Les renseignements suivants doivent être conservés au dossier du client et doivent être fournis sur demande :

le diagnostic et les symptômes du client;
l'évaluation biomécanique ou médicale du client;
le type d'article, par exemple, orthèse correctrice ou de compensation;
la technique de moulage doit être l'une des suivantes;
- la pantoufle moulée en plâtre de Paris;
- moulage de boîte en mousse;
- la méthode de numérisation par contact, par exemple, Amfit;
- les bas de moulage de l'entreprise STS;
- la lecture laser optique tridimensionnelle, par exemple, Cast CAD;
- moulage de pantoufles en cire;
- moulage de la matière première directement sur le pied.
la technique de fabrication, les matériaux utilisés et la configuration des chaussures;
le nom du laboratoire ou si fabriqué sur place.

Remarque : La technique de moulage qui ne satisfait pas aux exigences du programme peut faire l'objet d'un recouvrement.

4.1.3.2 Chaussures sur mesure

Les renseignements suivants sont requis pour obtenir la couverture :

les mesures des pieds;
des photographies des pieds de préférence ou le moulage, le dessin ou les tracés du contour des pieds;
le type de prescripteur, par exemple, infirmière praticienne, médecin ou podiatre;
les qualifications du fournisseur;
le diagnostic et l'évaluation biomécanique ou médicale du client;
la raison pour laquelle les chaussures orthopédiques en vente libre ne peuvent pas répondre aux besoins du client;
la technique de moulage, par exemple, pantoufle moulée en plâtre de Paris;
la technique de fabrication, les matériaux utilisés et la configuration des chaussures;
les chaussures faites sur mesure devraient inclure les orthèses plantaires faites sur mesure;
le nom du laboratoire ou si fabriqué sur place.

4.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des prestations des chaussures et orthèses plantaires sur mesure, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

les articles pour le pied qui sont fabriqués uniquement par un système informatisé d'analyse de la démarche et de la pression ou par un système de balayage à faisceaux laser ou de balayage optique se servant de données bidimensionnelles pour procéder à une extrapolation;
les orthèses podologiques et plantaires en vente libre, préfabriquées et thermoformables;
les chaussures en vente libre, par exemple, une paire de chaussures, des chaussures de course, des bottes, des sandales, etc..

4.1.5 Garanties

La garantie du fabricant ou fournisseur doit spécifier ce qui suit :

aucuns frais ne seront imposés pour l'ajustement des orthèses plantaires faites sur mesure suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l'état de santé du client fait en sorte que l'ajustement de l'orthèse devient insatisfaisant;
aucuns frais ne seront imposés pour la réparation des chaussures faites sur mesure pendant 1 an;
la garantie couvre les défauts de fabrication du fabricant et non à l'usure habituelle d'une utilisation quotidienne.

4.1.6 Réparations

Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à une couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

une demande d'autorisation préalable est requise;
la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.

Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

4.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.

Toutes les demandes de remplacement nécessitent une nouvelle ordonnance, sauf pour les chaussures sur mesure, voir section 4.1.7.2 Exigences en matière de remplacement des chaussures sur mesure.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

4.1.7.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce nécessitent une autorisation préalable, une nouvelle ordonnance ainsi que des documents justifiant la nécessité d'un remplacement précoce. Le client doit répondre aux critères d'admissibilité spécifiques du programme et de l'équipement.

Le remplacement précoce d'articles peut être envisagé dans 1 des cas suivants :

il y a un changement important dans l'état de santé du client, par exemple, un changement significatif de croissance, etc. et l'article ne répond plus aux besoins du client;
l'article ne fonctionne plus correctement, s'est détérioré au cours d'une utilisation normale et n'est plus sous garantie lorsque le coût de la réparation dépasse le coût d'un nouvel article.

Le programme ne couvre pas le remplacement d'articles perdus, volés ou endommagés en raison d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

4.1.7.2 Exigences en matière de remplacement des chaussures sur mesure

L'ordonnance originale peut être utilisée pour une demande de remplacement lorsque TOUS les critères suivants sont remplis :

la demande est soumise par le même fournisseur;
les chaussures étaient initialement couvertes par le programme des SSNA;
l'article est demandé pour la même condition médicale que l'article original;
l'article est admissible au remplacement conformément aux lignes directrices suggérées pour le remplacement.

Une copie de l'ordonnance et le numéro du prescripteur doivent être conservés dans le dossier du client au bureau du fournisseur avec tous les remplacements de chaussures faites sur mesure.

4.1.8 Services inclus dans le prix des SSNA

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des SSNA pour être pris en considération :

l'évaluation initiale visant à déterminer le type d'article requis;
la commande et la livraison des produits et pièces du fabricant au fournisseur, y compris les frais de livraison, le taux de change;
capture de forme ou le moulage du pied en vue de la fabrication de l'article;
la fabrication de l'article;
la distribution de l'article, y compris l'ajustement et l'essai;
aucun frais pour les ajustements nécessaires après l'essayage final, sauf lorsqu'il y a eu un changement dans l'état de santé du client qui empêcherait un ajustement satisfaisant;
la ou les visites de suivi.

4.1.9 Terminologie

Code de l'article

Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à Express Scripts Canada pour la facturation.

Autorisation préalable

Confirmation de la couverture du programme donnée par un bureau régional du programme des SSNA à un fournisseur pour s'assurer que le client est admissible à des fournitures médicales et des équipements spécifiques. L'autorisation doit être obtenue principalement pour les articles identifiés comme nécessitant une autorisation préalable avant d'être facturés au programme. Toutes les demandes de paiement, y compris les demandes nécessitant une autorisation préalable, peuvent faire l'objet d'une vérification.

Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Nombre maximum d'articles qu'un client peut recevoir sur une période donnée ou selon la fréquence. La couverture d'articles supplémentaires peut être évaluée au cas par cas. Pour les demandes dépassant la fréquence recommandée, une autorisation préalable est requise.

Prix des SSNA

Les renseignements sur les prix des SSNA figurent dans les grilles tarifaires d'EMFM, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Lorsqu'un prix des SSNA est établi pour un article, il ne doit pas être réclamé par défaut. Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent respecter les conditions du programme des SSNA énoncées dans leur entente de facturation des fournisseurs d'EMFM et soumettre les montants admissibles conformément aux politiques de soumission et de remboursement des demandes de paiement d'EMFM.

4.2 Orthèses plantaires sur mesure

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99400170	Orthèse plantaire sur mesure, droit	MD, IP, Podiatre, Podologue	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui	1 aux 2 ans
99400169	Orthèse plantaire sur mesure, gauche	MD, IP, Podiatre, Podologue	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui	1 aux 2 ans
99400624	Orthèse plantaire sur mesure, paire	MD, IP, Podiatre, Podologue	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Non	1 aux 2 ans	Le prescripteur doit choisir l'épaisseur ou le duromètre en fonction du poids corporel du client, de l'anatomie, des besoins médicaux et de la durabilité prévue pour 2 ans

4.3 Chaussures sur mesure

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99400167	Chaussures sur mesure	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui	1 paire par année	Les chaussures faites sur mesure devraient inclure les orthèses plantaires faites sur mesure

Inclus

Les chaussures sur mesure comprennent les orthèses plantaires sur mesure. Les demandes d'orthèses plantaires sur mesure additionnelles seront refusées.

4.4 Orthèse pour pied-bot

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99400844	Orthèse pour pied bot	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue	Oui	1 par année	L'orthèse pour pied bot inclut une paire de bottes et une barre. Le remplacement de l'un de ces éléments, bottes ou barre pour l'orthèse d'un enfant durant l'année où l'article a été fourni doit être réclamé sous l'un des codes de prestation suivants : 99400845 99400846 99400847
99400847	Barre de remplacement pour orthèse pied bot, enfants	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue	Oui	1 par année	Barre de remplacement pour l'orthèse pour pied bot d'un enfant (code 99400844) Pour 1 pleine barre ou 2 demi-barres
99400845	Bottes de remplacement pour orthèse pied bot, enfants sous l'âge de 1 an	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue	Oui	2 paires par année	Bottes de remplacement pour un enfant de moins de 1 an dont les bottes de l'orthèse pour pied bot sont devenues trop petites (code 99400844)
99400846	Bottes de remplacement pour orthèse pied bot, enfants de 1 an et plus	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue	Oui	1 paire par année	Bottes de remplacement pour un enfant de 1 an et plus dont les bottes de l'orthèse pour pied bot sont devenues trop petites (code 94400844)

4.5 Fournitures

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99400168	Couvre-chaussures pour l'hiver		O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui	1 paire aux 3 ans	Aucune ordonnance nécessaire. Cependant, le programme des SSNA doit avoir fourni les chaussures sur mesure pour laquelle les couvre-chaussures sont destinés.

4.6 Services

4.6.1 Modifications

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99400171	Modification de chaussures courantes	MD, IP, Podiatre	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui	1 par année par chaussure, droit ou gauche	Exclut le prix des chaussures; Toutes les modifications nécessaires apportées à la chaussure en une seule fois, élévation interne ou externe, semelle à bascule, contrefort de la semelle, étirement de la chaussure, modification des courroies ou lacets, etc.

4.6.2 Réparations

Code de l'article	Description	Fournisseur	Autorisation préalable
99400623	Réparations de chaussures sur mesure	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui
99400625	Réparations de modifications faites aux chaussures courantes	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui
99400781	Réparation orthèse plantaire sur mesure	O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, Podiatre, Podologue, C.Ped(C), C.Ped	Oui

4.6.3 Livraison

Code de l'article	Description	Prescripteur	Fournisseur	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le remplacement	Information additionnelle
99401262	Livraison, chaussures			Oui

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Date de modification :: 2024-12-04