Programme des services de santé non assurés pour les Premières Nations et les Inuit : Guide sur les prestations des soins de la vue

1.1 But du guide

Le présent guide contient de l'information sur la couverture des soins de la vue du Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada. Ce guide vise à décrire les conditions, les critères, les lignes directrices et les politiques en vertu desquelles les prestations des soins de la vue du Programme des SSNA sont gérées.

Vous y trouverez les renseignements suivants :

• services admissibles;
• lignes directrices sur la fréquence;
• couverture des prestations et exceptions;
• paiements et remboursements.

Dans le cas où le présent guide ne répondrait pas aux questions concernant les politiques générales, le traitement des demandes de paiement ou des conditions spécifiques, les clients ou les fournisseurs de soins de la vue peuvent communiquer avec leur bureau régional du Programme des SSNA. De plus amples renseignements se trouvent également dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour les soins de la vue, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada, destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA.

1.2 Au sujet des prestations des soins de la vue

Les prestations des soins de la vue du Programme des SSNA couvrent les examens de la vue et les lentilles correctrices pour les clients admissibles, comme indiqué à l'Annexe D : Admissibilité des clients. Cela comprend :

• les examens généraux de la vue, lorsqu'ils ne sont pas couverts par la province ou le territoire;
• les lentilles correctrices, telles que des lunettes ou lentilles cornéennes, prescrites par un professionnel des soins de la vue;
• la réparation ou le remplacement de lentilles correctrices.

Le Programme des SSNA offre aux clients admissibles, tels qu'indiqués à l'Annexe D : Admissibilité des clients, une couverture pour les prestations admissibles qui ne sont pas couvertes par d’autres régimes d'assurance maladie provinciaux ou territoriaux, par des régimes d’assurance privés, ou par des régimes ou programmes financés par des fonds publics. Par exemple, dans plusieurs provinces et territoires, les examens de la vue peuvent être un service assuré pour les clients selon leur âge ou certaines conditions médicales. Pour obtenir plus d'informations sur la coordination des prestations avec d'autres régimes, voir la section 4.6 Coordination des prestations.

1.3 Critères liés aux prestations

Les prestations des soins de la vue sont couvertes conformément aux politiques du Programme des SSNA. Les examens de la vue et les lentilles doivent être fournis par un professionnel des soins de la vue titulaire d'un permis, conformément aux lois et aux règlements provinciaux ou territoriaux. Les fournisseurs qui se sont inscrits au Programme des SSNA doivent immédiatement informer Express Scripts Canada de tout changement concernant leur permis d'exercice ou leur statut.

Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional du Programme des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni pour un examen général de la vue en dehors des lignes directrices sur la fréquence, voir les sections : 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, 2.1.3 Tests oculaires uniques, 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices et, 3.4.7 Exception : Réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte. Pour en savoir plus sur l'autorisation préalable des prestations de soins de la vue, veuillez consulter la section 4.3 Autorisation préalable.

Les prestations des soins de la vue sont couvertes pour les Premières Nations inscrits et les Inuit reconnus, lorsque tous les critères suivants sont respectés :

• l'article ou le service demandé est admissible d'après la section 2.0 Examen de la vue et la section 3.0 Lentilles correctrices;
• l'ordonnance est valide si elle date de moins de 2 ans et contient les renseignements requis selon les normes professionnelles établies et les lois et règlements provinciaux ou territoriaux applicables;
• les articles ou les services sont prescrits et fournis conformément aux normes professionnelles établies ainsi qu'aux lois et règlements provinciaux ou territoriaux en vigueur;
• le client a d'abord fait appel aux régimes ou aux programmes d'assurance maladie publics ou privés auxquels il est admissible dans sa province ou son territoire.

2.1 Services admissibles

La couverture pour les examens de la vue selon les lignes directrices sur la fréquence énoncées ici 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue se classe dans 3 grandes catégories :

• examen général;
• examen de suivi en fonction des besoins médicaux;
• tests uniques en fonction des besoins médicaux.

Un examen de la vue n'est admissible que s'il est effectué en personne par un optométriste ou un ophtalmologiste.

Les fournisseurs devraient savoir si un client est admissible à la couverture d'un examen de la vue dans le cadre du régime d'assurance maladie provincial ou territorial, par exemple en fonction de l’âge ou de l’état de santé du client. Lorsque cette couverture est admissible dans le cadre du régime d'assurance maladie provincial ou territorial, l'examen ne constitue pas une prestation pour le client dans le cadre du Programme des SSNA.

Les examens de la vue au Nunavut et dans les Territoires du Nord-Ouest sont fournis en vertu d'ententes gérées par les gouvernements territoriaux. Dans des circonstances exceptionnelles, le Programme des SSNA peut inscrire des optométristes afin de compléter les services offerts dans ces territoires.

Les fournisseurs ne seront pas remboursés pour les rendez-vous manqués.

2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue

3.1 Services admissibles

Afin d'être admissible à des lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, conformément aux lignes directrices sur la fréquence énoncées à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, le client doit avoir une ordonnance valide d'un professionnel des soins de la vue agréé et qualifié pour le faire en vertu des lois et des règlements provinciaux ou territoriaux en vigueur. L'ordonnance doit permettre de corriger une ou plusieurs des affections suivantes :

• trouble de réfraction, myopie, hypermétropie ou astigmatisme;
• presbytie;
• déséquilibre oculomoteur.

L'ordonnance du client doit respecter au moins 1 des critères suivants :

• pour au moins un œil, une correction sphérique ou cylindrique d'au moins 0,50 dioptrie, ou pour la presbytie, une addition optique équivalente ou supérieure à 0,75 dioptrie;
• nécessite une correction prismatique équivalente à au moins 1,00 dioptrie prismatique à la verticale ou à au moins 2,00 dioptries prismatiques à l'horizontale;
• des lunettes de protection ou de blocage de la lumière pour les clients malvoyants, légalement aveugles ou n'ayant qu'un seul œil fonctionnel, avec ou sans correction optique.

3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices

La couverture pour les lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, est la suivante :

3.3 Montants de la couverture pour les lentilles correctrices

Le Programme des SSNA offre aux clients 2 types de montants de couverture : standard et à indice élevé. L'ordonnance du client détermine le montant de couverture auquel le client est admissible et qui peut être utilisé pour l'achat de tout type de lentilles correctrices sur ordonnance, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes.

Le montant de la couverture comprend les teintes et les traitements, les frais d'exécution de l'ordonnance, la monture, les lentilles et les ajustements. La détermination de la distance pupillaire est effectuée gratuitement lors de l'ajustement des lunettes. Si l'optométriste ou l'opticien facture cette mesure, les frais sont inclus dans le montant de la couverture. Aucune autre couverture ne sera offerte, sauf dans les cas précisés à la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. Pour plus d'informations, consultez les Grilles des services des soins de la vue disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA. La couverture standard ou à indice élevé doit être utilisée lorsque le client choisit de conserver sa monture existante et d'opter pour de nouveaux verres correcteurs admissibles. Les montants payables pour les lentilles standard et à indice élevé ne s'appliquent qu'aux lentilles qui répondent aux critères d'approbation et ont été délivrées.

Quant à la couverture de lentilles pour les clients ayant une ordonnance visée par une exception ou présentant un trouble oculaire particulier, se reporter à la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. Les exceptions comprennent :

• lentilles en polycarbonate;
• teintes et traitements;
• lentilles cornéennes à titre exceptionnel;
• montures souples;
• lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires;
• remplacement précoce des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance;
• réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte;
• incapacité à s'adapter aux lentilles multifocales.

Tous les autres coûts supplémentaires excédant le montant maximal admissible doivent être pris en charge par le client. Les fournisseurs doivent informer le client lorsque le coût des lentilles sélectionnées dépasse le montant de la couverture, ou lorsque le client doit payer le solde.

3.4 Exceptions et critères d'autorisation

Pour tous les articles relevant d'une exception, une ordonnance signée ou des détails sur l'état de santé du client doivent être fournis par écrit par un ophtalmologiste ou un optométriste. Lorsque cela est pertinent, un montant de couverture supplémentaire peut être approuvé, au-delà du montant auquel un client est admissible, conformément à la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices. Une demande d'exception doit être soumise au bureau régional du Programme des SSNA de la province ou du territoire où le service ou l'article est fourni. Les montants payables pour les exceptions ne s’appliquent qu’aux articles approuvés et distribués.

3.5 Exclusions

Les exclusions désignent les biens et les services qui ne seront couverts par le Programme des SSNA sous aucune circonstance et qui ne sont pas assujettis au processus d'appel du Programme des SSNA.

Les exclusions incluent :

• des examens de la vue supplémentaires ou des coûts dépassant l'admissibilité à la couverture ou la fréquence, pour obtenir un emploi, un permis de conduire ou une autorisation de pratiquer un sport, ou des examens de la vue à la demande d'un tiers, par exemple, pour rédiger un rapport ou remplir un certificat médical;
• une trousse de nettoyage de lunette;
• shampoing sans larmes;
• tout article de la vue à des fins esthétiques, par exemple, lunettes sans ordonnance ou lentilles cornéennes esthétiques;
• solution pour lentilles cornéennes;
• remplacement pour adultes en cas de mauvais usage, d'imprudence ou de négligence de la part du client;
• implants, par exemple, occlusion ponctuelle et lentilles intraoculaires;
• chirurgie réfractive au laser;
• traitements faisant l'objet de recherches ou d'expériences, par exemple, lumière pulsée intense pour le traitement de la sécheresse oculaire;
• thérapie visuelle et des tests associés, tels que les tests de vision binoculaire;
• lentilles correctrices achetées en ligne ou ailleurs qu'au Canada;
• des examens de la vue par télé-optométrie;
• tests automatisés de la vue ou de la vision; ceux-ci n'évaluent pas la santé oculaire;
• plan de protection de lunettes ou garantie prolongée, car les réparations sont couvertes par la section 3.4.7 Exception : Réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte.

3.6 Les articles et services pour la basse vision, les prothèses oculaires et les médicaments

Les prestations pour équipement médical et fournitures médicales couvrent des articles et des services de basse vision, tels que les aides à la basse vision, les aides à l'orientation et à la mobilité, les aides à la vie autonome, les aides technologiques d'assistance, ainsi que des services comme des évaluations fonctionnelles et des formations à la basse vision. Les prestations pour équipement médical et fournitures médicales offrent aussi une couverture pour les prothèses oculaires et les prothèses sur globe oculaire. Les professionnels admissibles qui fournissent ces articles peuvent s'inscrire au programme pour bénéficier d'une facturation directe. Pour plus d’informations, consulter le Programme des SSNA : Guide sur les prestations des EMFM et listes des prestations :

• pour les articles et services pour la basse vision, consultez la section 10.2 Aides à la basse vision;
• pour les prothèses oculaires et les prothèses sur globe oculaire, consultez la section 7.2.1 Oculaire;
• ou communiquez avec votre bureau régional du Programme des SSNA.

Les médicaments utilisés pour traiter des affections telles que la dégénérescence maculaire peuvent être couverts par les prestations pharmaceutiques. Pour en savoir plus, les fournisseurs de soins de la vue ou les clients peuvent consulter la Liste des médicaments du Programme des SSNA, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA, ou communiquer avec le Centre d'exception des médicaments au 1-800-281-5027, car ces médicaments ne peuvent pas être réclamés comme des articles de soins de la vue.

4.1 Commande de lentilles correctrices : Note aux clients

Les clients doivent savoir que les lentilles correctrices sont fabriquées sur mesure. Lorsque l'optométriste ou l'opticien a fabriqué les lentilles correctrices, personne d'autre ne peut les porter. Les clients doivent convenir avec le bureau du fournisseur de la date de prise de possession de leurs lentilles correctrices, une fois celles-ci prêtes. En général, un fournisseur conserve les lentilles correctrices pendant un maximum de 4 mois à compter de la date à laquelle elles sont prêtes à être cueillies. Les clients doivent signer le formulaire de demande de remboursement ou un formulaire distinct, tel que la facture, attestant qu'ils ont pris possession de leurs lentilles correctrices. Si un client doit se déplacer en dehors de sa communauté pour faire ajuster ses nouvelles lunettes par le fournisseur de soins de la vue, une couverture de transport pour raison médicale peut être disponible. Les clients peuvent contacter leur bureau régional du Programme des SSNA pour obtenir plus d'information.

Les clients n'ont pas à commander leurs lentilles correctrices auprès du fournisseur de soins de la vue qui a effectué l'examen. Si les clients décident de faire fabriquer leurs lentilles correctrices ailleurs, par exemple par un autre opticien, ils peuvent en aviser tout de suite leur optométriste ou leur clinique d'optométrie au moment de leur examen afin que le fournisseur n'entame pas le processus d'autorisation pour des lunettes qui ne seront pas achetées sur place. Cela peut aider à éviter les retards chez le fournisseur de lunettes que vous avez choisi.

4.2 Politique d'expédition et de livraison

Lorsque des dispositions ont été prises avec le bureau régional du Programme des SSNA et approuvées par celui-ci, afin qu'un fournisseur des soins de la vue reconnu par le Programme des SSNA se rende dans la communauté pour effectuer des examens de la vue et offrir un choix de lunettes en personne, l'expédition et la livraison des lunettes au même endroit ou dans la même communauté sont des dépenses admissibles. D'autres circonstances nécessitant l'expédition et la livraison peuvent être prises en compte au cas par cas.

L'expédition et la livraison au client sont définies comme le transport des lentilles depuis la communauté du fournisseur, d'où les articles sont expédiés, jusqu'à la communauté ou au lieu de résidence du client. Le fournisseur doit utiliser la méthode d'expédition la plus rentable et, le cas échéant, répartir les frais de livraison en fonction du nombre de clients.

La couverture d'expédition et de livraison nécessite une autorisation préalable (AP). Il s'agit d'un processus en deux étapes :

• Étape 1 : L'AP existante pour les lunettes peut être modifiée pour inclure l'expédition et la livraison, ou une nouvelle AP peut être créée pour approuver les frais d'expédition et de livraison, mais elle doit être liée à l'AP existante pour les lunettes du client. La demande d'AP doit inclure le prénom et le nom du client, le numéro d'identification du Programme des SSNA et l'article expédié.
• Étape 2 : Après confirmation de la livraison, afin de modifier l'AP, le fournisseur doit communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA pour fournir le bordereau d'expédition indiquant le coût final, l'adresse où l'article a été livré, ainsi qu'une preuve de livraison confirmant que l'article a été livré, une signature physique sur un document papier ou une signature numérique, une photographie ou un reçu numérique créé dans un système de suivi logiciel. Une preuve de livraison doit être fournie sans frais supplémentaires.

Une fois que les exigences ci-dessus ont été satisfaites à l'étape de l'AP, le fournisseur peut soumettre la demande. Les frais d'expédition et de livraison ne seront pas payés à un taux supérieur à celui approuvé par l'AP.

L'expédition et la livraison en vrac (parfois appelées regroupement) de lunettes à une communauté peuvent être considérées comme une exception par le bureau régional du Programme des SSNA lorsqu'elles offrent une solution de rechange rentable par rapport à l'expédition et à la livraison individuelles de lentilles.

• Si l'expédition et la livraison en vrac sont approuvées, les fournisseurs sont tenus de fournir, avant l'expédition des articles, le prénom et le nom de chaque client du Programme des SSNA, ainsi que son numéro d'identification et le numéro d'autorisation préalable associé à chaque client. Le bureau régional du Programme des SSNA précisera toute exigence supplémentaire relative à l'expédition et à la livraison en vrac.
• Pour l'expédition et la livraison en vrac, la réclamation doit satisfaire aux mêmes exigences que pour l'expédition et la livraison de lunettes individuelles : un bordereau d'expédition indiquant le coût final, l'adresse de livraison et une preuve de livraison. Les demandes de remboursement liées à l'expédition et à la livraison en vrac doivent être soumises directement au bureau régional du Programme des SSNA.

Le Programme des SSNA ne remboursera pas les frais de livraison individuels des articles individuels lorsque ceux-ci ont été livrés en vrac ou en lot. Les frais d'assurance d'expédition et de livraison, ainsi que les frais de signature, ne sont pas des coûts admissibles et ne seront pas remboursés pour l'expédition et la livraison individuelles ou en vrac de lunettes.

Lorsque les frais d'expédition ou de livraison ont été approuvés par le bureau régional du Programme des SSNA comme dépenses admissibles, les fournisseurs doivent demander le remboursement de ces frais par l'entremise du Programme des SSNA et ne doivent ni les facturer ni percevoir de paiement auprès du client.

4.3 Autorisation préalable

Une prestation sans restriction est un article ou un service qui ne nécessite aucune autorisation préalable. Un examen général de la vue, dont la fréquence est conforme aux directives énoncées à la section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, est une prestation sans restriction et ne nécessite pas d'autorisation préalable. Une autorisation préalable est requise pour toutes les autres demandes de prestations de soins de la vue, par exemple, des tests oculaires uniques et des lentilles correctrices, et elle est valable jusqu'à la fin de la période de fréquence du client.

Les fournisseurs sont encouragés à vérifier l'admissibilité d'un client à un examen de la vue ou à des lentilles correctrices à l'aide de l'option de menu d'admissibilité du client sur leur compte Web du fournisseur du Programme des SSNA d'Express Scripts Canada ou en appelant le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le Programme des SSNA. Si le client n'est pas admissible ou si aucune exception n'est accordée, la demande de paiement ne peut être réglée.

Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional du Programme des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni, pour un examen général de la vue qui ne respecte pas les lignes directrices sur la fréquence des examens énoncées à la section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, pour les tests oculaires uniques et pour les lentilles correctrices. Le bureau régional fournira un numéro d'autorisation préalable aux fins de facturation et de remboursement, lequel peut inclure les frais de tests oculaires uniques, de fabrication de lentilles correctrices ou les deux. Une autorisation préalable informe également le fournisseur et le client du montant total de la couverture disponible et permet de sélectionner les lentilles correctrices en conséquence. Les fournisseurs doivent s'adresser au bureau régional du Programme des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements sur le processus d'autorisation préalable.

Les clients sont invités à :

• vérifier l'option du menu de l'admissibilité du client dans leur compte Web d'Express Scripts Canada destiné aux clients du Programme des SSNA, ou communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le Programme des SSNA pour confirmer leur admissibilité à un examen général de la vue ou à des lentilles correctrices;
• consulter les Grilles des services des soins de la vue, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA, ou communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA pour connaître le montant de la couverture admissible;
• informer le fournisseur s'ils sont couverts par un autre régime;
• informer le fournisseur qu'ils sont admissibles à des prestations du Programme des SSNA;
• fournir leur numéro d'identification de client;
• demander au fournisseur s'il facturera directement le Programme des SSNA et si le client sera tenu de payer un montant de sa poche; par exemple, facturer le solde ou demander au client de payer le coût total à l'avance et d’en demander le remboursement par la suite.

4.4 Paiements : Demandes de paiement par les fournisseurs et de remboursement aux clients

Pour être remboursé, le service ou l'article doit être une prestation admissible, et le client doit avoir été admissible au moment où le service ou l'article a été fourni. Toutes les demandes de remboursement des fournisseurs inscrits et des clients doivent être reçues dans un délai d'un an à compter de la date du service et accompagnées de tous les documents requis. Pour plus de clarté, la date de service pour les examens de la vue est la date à laquelle le client a complété l'examen, et la date de service pour les lentilles correctrices est la date à laquelle le client les a récupérées ou la date à laquelle le fournisseur les a expédiées.

Les demandes de paiement ne doivent être soumises qu'une fois l'examen de la vue effectué ou les lentilles correctrices récupérées ou envoyées par la poste. Les demandes de paiement ne doivent pas être soumises avant l'examen ou avant que l'article n'ait été fourni au client.

Lors d'une soumission en ligne, une demande de paiement pour une prestation sans restriction et une demande de paiement pour une ou plusieurs prestations nécessitant une autorisation préalable doivent être soumises séparément afin de garantir qu'elles soient traitées et remboursées avec succès par le système de traitement des paiements.

Le traitement des paiements, y compris les demandes de paiement des fournisseurs et les remboursements des clients, aux fins de la prestation des soins de la vue offerts dans le cadre du Programme des SSNA, est effectué par l'intermédiaire d'Express Scripts Canada.

Tous les fournisseurs doivent remplir la Trousse d'inscription – Fournisseurs de soins de la vue, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA. La Trousse d'inscription – Fournisseurs de soins de la vue contient les formulaires suivants : le formulaire obligatoire Entente de facturation des soins de la vue, ainsi que les formulaires facultatifs, le formulaire Préférences en matière de communication et autre adresse postale et le formulaire d'Inscription au dépôt direct. Si Express Scripts Canada ne reçoit pas les documents d'inscription dûment remplis et signés, vos demandes de paiement ne seront pas traitées.

Après avoir signé l'Entente de facturation des soins de la vue avec Express Scripts Canada dans le cadre du Programme des SSNA, les fournisseurs sont invités à lire et à conserver une copie de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour les soins de la vue disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA. Cette trousse décrit les responsabilités et obligations des fournisseurs lorsqu'ils soumettent des demandes de paiement.

Pour obtenir de plus amples informations, des instructions plus détaillées et des formulaires de remboursement des clients, consultez la page Web Remboursement au client du Programme des SSNA, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA. Si le client est couvert par un régime privé, conformément à la section 4.6 Coordination des prestations, il doit également inclure un formulaire d'explication des prestations de cet autre régime et une copie du reçu original; l'assureur principal exige le reçu original.

4.5 Facturation du solde

Les examens de la vue répondant aux critères d'admissibilité sont remboursés selon les Grilles des services des soins de la vue, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA.

Pour les examens de la vue couverts par le Programme des SSNA, on s'attend à ce que les fournisseurs ne fassent pas ce qui suit :

• facturer un client pour copaiement ou pour des frais supplémentaires;
• percevoir un dépôt;
• demander une compensation à un client;
• conditionner la prestation de services au paiement d'un client;
• avoir tout recours contre tout client ou toute personne agissant au nom d'un client.

Certaines situations peuvent obliger un fournisseur à facturer à l'avance au client, comme dans les cas de demandes de paiement nécessitant la coordination des prestations. Les clients doivent être informés que, si un article n'est pas couvert par le Programme des SSNA, ils devront payer pour l'article, sans remboursement par le programme.

4.6 Coordination des prestations

Les clients doivent s'adresser aux programmes de soins de santé publics ou privés, ou aux programmes ou régimes provinciaux ou territoriaux auxquels ils sont admissibles, avant de soumettre leur demande au Programme des SSNA par l'entremise d'Express Scripts Canada. Toutefois, tel qu’indiqué à la section 2.1 Services admissibles, le programme ne coordonne pas les prestations lorsque l’examen de la vue est admissible pour le client dans le cadre du régime d’assurance maladie provincial ou territorial.

Il est de la responsabilité du client d'informer le fournisseur s'il bénéficie d'une couverture dans le cadre d'un régime privé, tel qu'un régime collectif. Lors de la demande de paiement, disposer d'une couverture dans plus d'un régime permet aux clients d'utiliser les deux régimes. Lorsqu'un client admissible au Programme des SSNA est couvert par un autre régime, les demandes de paiement doivent d'abord être soumises à cet autre régime. Une fois que l'autre régime a payé, tout solde admissible restant peut être soumis aux SSNA pour remboursement. L'autre régime fournira un formulaire d'explication des services, qui devra être envoyé avec le formulaire de demande de paiement du fournisseur ou le formulaire de remboursement des clients, à Express Scripts Canada. Les documents joints à la demande de remboursement doivent indiquer le coût total des articles faisant l’objet de la demande, y compris ce qui était couvert par l’autre régime.

Les clients peuvent utiliser leur couverture entière au titre du Programme des SSNA pour payer le solde restant après le paiement de l'autre régime. Si le client a une autre assurance, le montant admissible au titre du Programme des SSNA n'est pas réduit. Le client peut demander un remboursement, jusqu'à concurrence du montant admissible complet au titre du Programme des SSNA, de tout solde restant dû après qu'un autre régime a payé. Si le client dispose d'un montant résiduel, il sera appliqué à tout achat futur de lentilles correctrices (lunettes ou lentilles cornéennes) au cours de la même période de fréquence, comme l'indique la section 3.3.1 Montants résiduels.

Lorsque la couverture d'un client a changé ou qu'il n'est plus admissible à une couverture offerte par un autre régime, le client ou le fournisseur doit communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le Programme des SSNA ou avec le bureau régional du Programme des SSNA pour mettre le dossier à jour. Lorsqu'ils contactent Express Scripts Canada, les clients doivent préciser quelles prestations sont affectées et la date d'entrée en vigueur du changement apporté à leur couverture.

Un fournisseur ou un client peut vérifier si le dossier du client indique une couverture par un tiers en utilisant la fonction d'admissibilité en libre-service du client sur le compte Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA ou en appelant le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le Programme des SSNA. La fonction d'admissibilité du client permet au fournisseur ou au client de pré-vérifier l'admissibilité du client à un examen de la vue, à des lentilles correctrices et à des réparations, et indique également au fournisseur ou au client si le client a une assurance responsabilité civile indiquée dans son dossier SSNA.

Annexe A : Lentilles correctrices non réclamées

Un client a un maximum de 4 mois pour prendre possession de ses lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, à compter du moment où il a été informé qu'elles étaient disponibles pour la cueillette. Les clients doivent signer le formulaire de demande de remboursement ou un formulaire distinct, tel que la facture, attestant qu'ils ont pris possession des lentilles correctrices. Le fournisseur doit consigner dans le dossier du client les démarches qu'il a effectuées afin d'encourager le client à venir chercher ses lentilles correctrices. Si le client ne prend pas possession de ses lentilles correctrices, le coût des lentilles correctrices non réclamées sera déduit du montant de sa couverture, jusqu'à concurrence du montant couvert. Une fois la période de 4 mois écoulée, le fournisseur dispose de 2 options pour obtenir le paiement :

1. Si le client a commandé des lunettes, le fournisseur peut les démonter et facturer au Programme des SSNA uniquement les lentilles et les éléments des lunettes qui ne peuvent pas être réutilisés. La monture doit être retournée dans l'inventaire du fournisseur. Les lentilles doivent être envoyées au bureau régional. Avant de pouvoir soumettre une demande de remboursement auprès d'Express Scripts Canada, le fournisseur doit d'abord contacter le bureau régional pour modifier l'autorisation préalable en tant que lentilles correctrices non réclamées. Au lieu de la signature du client, le fournisseur doit signaler que le client n'est pas venu chercher ses lunettes dans les 4 mois prescrits, et soumettre une demande de paiement signée à Express Scripts Canada pour obtenir un paiement. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client indiquant que les lentilles seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité expire, conformément à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, selon la première éventualité. Si le client communique avec le bureau régional au sujet de ses lentilles, ce dernier prendra les mesures nécessaires pour faire parvenir les lentilles à un fournisseur reconnu qui les intégrera dans une monture et les fournira au client. À ce moment-là, le Programme des SSNA, par l'entremise d'Express Scripts Canada, remboursera le fournisseur pour la monture des lunettes du client, jusqu'à concurrence du maximum autorisé par la politique, indiqué à la section 3.3 Montants de la couverture des lentilles correctrices. Si les lentilles ne sont pas réclamées avant la fin de la période de fréquence du client, elles seront, dans la mesure du possible, envoyées à une organisation de bienfaisance pour leur utilisation.

   Si, d'après l'avis professionnel du fournisseur, les lentilles correctrices ne comportent pas d'éléments réutilisables, on choisira la seconde option.

2. Le fournisseur doit communiquer avec le bureau régional pour modifier l'autorisation préalable à titre de lentilles correctrices non réclamées et envoyer les lunettes ou les lentilles cornéennes par la poste au bureau régional. Le bureau régional accusera réception des lentilles correctrices en signant au nom du client. Le fournisseur soumettra alors une demande de paiement auprès d'Express Scripts Canada et sera remboursé du montant autorisé. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client indiquant que les lentilles correctrices seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité expire, comme indiqué à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, selon la première éventualité. Si le client communique avec le bureau régional au sujet de ses lentilles correctrices, ce dernier s'arrangera pour les envoyer au client ou à un fournisseur choisi par le client. On inscrira dans le dossier du client la date à laquelle les lentilles correctrices ont été mises à la poste. Si le client ne contacte pas le fournisseur durant la période de fréquence, le fournisseur enverra les lentilles correctrices à un organisme de bienfaisance, le cas échéant.

Il est important de noter que le Programme des SSNA n'accordera aucun remboursement aux fournisseurs pour couvrir les coûts des lentilles correctrices excédant le montant approuvé. Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA de votre province ou de votre territoire.

Annexe B : Coordonnées - Bureaux régionaux du Programme des SSNA

Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA de votre province ou de votre territoire.

Annexe C : Énoncé de confidentialité

Le Programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada doit protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, ainsi que de la politique et des directives connexes du Conseil du Trésor, et veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires à l'administration du programme.

Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels (AIPRP) de Services aux Autochtones Canada au 819-997-8277 ou à l'adresse upvp-ppu@sac-isc.gc.ca. Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous pensez que vos renseignements personnels n'ont pas été utilisés de manière appropriée.

Annexe D : Admissibilité des clients

Le fournisseur doit vérifier que la personne est admissible aux prestations du Programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada et identifier toute autre couverture disponible pour le client, le cas échéant.

Pour être admissible, un client doit être un résident du Canada et satisfaire à une des conditions suivantes :

• être une personne des Premières Nations qui est inscrite conformément à la Loi sur les Indiens, communément appelée personne ayant le statut d'Indien;
• être un Inuk reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale, tel qu'indiqué dans Admissibilité des clients inuits au Programme des SSNA;
• être un enfant âgé de moins de 2 ans dont l'un des parents est un client admissible au Programme des SSNA :
  • Afin de s'assurer qu'un enfant demeure admissible au programme, les parents ou tuteurs doivent présenter une demande dès que possible afin que leur enfant obtienne le statut d'Indien ou soit reconnu par leur organisation inuite de revendication territoriale.

Pour plus d'informations, consultez la page Web Qui est admissible au Programme des SSNA ou communiquez avec le bureau régional du Programme des SSNA.

Vous trouverez plus de renseignements sur l'Identification et l'admissibilité des clients dans la section 4. Identification et admissibilité des clients de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins de la vue sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA.

Annexe E : Processus d'appel

Le refus d'une demande peut être porté en appel par le client ou par le fournisseur au nom du client. Une lettre d'autorisation signée par le client est requise par tout fournisseur souhaitant faire appel. Remarque : Les articles désignés comme exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel. Pour obtenir plus d'informations, consultez Appel d'une décision dans le cadre du Programme des SSNA ou communiquez avec le bureau régional du Programme des SSNA.

Annexe F : Programme de vérification des fournisseurs

Dans le cadre des activités de gestion des risques du Programme des SSNA, Services aux Autochtones Canada a mandaté le responsable du traitement des demandes de paiement pour maintenir un ensemble de processus de prépaiement et de post-paiement, y compris des activités de vérification des demandes de paiement.

Cette fonction comprend l'examen des demandes de paiement par rapport aux dossiers clients afin d'assurer la conformité aux modalités du Programme des SSNA. Si, en toutes circonstances, il s'avère qu'un fournisseur a facturé le programme de manière inappropriée, les paiements seront recouvrés; soit par paiement direct du fournisseur, soit retenus des relevés de demandes de paiement futures du fournisseur.

Des informations détaillées sur le Programme de vérification des fournisseurs figurent dans la section 6. Programme de vérification des fournisseurs de la Trousse de soumission des demandes et de paiement pour soins de la vue sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA.