Audit du Programme de soins à domicile et en milieu communautaire des Premières Nations et des Inuit

Structures de gouvernance

L'audit a permis de révéler que les structures de gouvernance qui établissent l'orientation et attribuent clairement les rôles, les responsabilités et les pouvoirs décisionnel du programme. À ce titre, les structures de gouvernance (c'est-à-dire les rôles et les responsabilités, ainsi que les pouvoirs décisionnels) doivent être définies, documentées et établies conformément en fonction des objectifs du programme et du Ministère. La mise en place de ces structures permettrait de fournir efficacement des services de soins à domicile et en milieu communautaire, d'évaluer le rendement du programme et de prendre des décisions spécifiques au programme. Un examen régulier de ces structures garantirait un alignement continu avec les objectifs du programme et du département dans un environnement de santé en constante évolution.

L'audit a révélé que les rôles et les responsabilités liés à la gestion du programme et à la prise de décision sont définis à la fois à l'AC et au niveau régional (c'est-à-dire à la DGSPNI et aux BR de la DGSPNI) trouvé dans la description du programme et dans le plan de mise en œuvre du PSDMCPNI (1999). L'audit a également révélé qu'il existe une ébauche de cadre de responsabilisation de la DGSPNI (2022), qui définit les pouvoirs décisionnels et les interactions entre les différentes directions générales et entre les bureaux nationaux et régionaux. Ce cadre s'aligne sur les objectifs stratégiques plus larges du Ministère ainsi que sur la santé et le bien-être des Premières Nations et des Inuits. Au moment de l'audit, le cadre de responsabilisation de la DGSPNI (2022), bien qu'il n'ait jamais été formellement approuvé et qu'il soit resté au statut d'ébauche, était partagé et utilisé par le programme.

La gouvernance du programme commence par le Comité de la haute direction (CHD) de la DGSPNI. Le cadre de références du CHD de la DGSPNI décrit les membres qui comprennent, entre autres, l'Assemblée des Premières Nations, l'Inuit Tapiriit Kanatami, le sous-ministre adjoint principale de la DGSPNI, le sous-ministre adjoint des Opérations régionales (RO) de la DGSPNI, le directeur général des soins de santé primaires et les cadres régionaux. De plus, le groupe de travail des coordonnateurs régionaux du PSDMCPNI fournit des mises à jours régionales et nationales sur le PSDMCPNI.

Bien qu'il existe une documentation qui définit les structures de gouvernance ainsi que les rôles et les responsabilités dans le cadre du programme, l'audit a révélé que celle-ci n'est pas revue périodiquement pour en vérifier la pertinence et l'exhaustivité. Par exemple, il existe des cas de documentations qui n'ont pas été mis à jour depuis la création du programme en 1999, comme la description du programme et le plan de mise en œuvre du PSDMCPNI ainsi que le Cadre du programme. Il existe également des documents à l'échelle de la Direction qui sont utilisés au niveau du programme qui sont restés à l'état d'ébauche et qui n'ont pas été officiellement approuvés, comme le Cadre de responsabilisation de la DGSPNI (2022). Des incohérences ont également été relevées entre les régions quant à savoir si les rôles et responsabilités ont été mis à jour. Ces incohérences sont dues à des documents provisoires et obsolètes depuis la mise en œuvre du programme. L'audit a permis de constater que la documentation désuète était plus importante lorsque la DGSNPI a été consolidée avec SAC et que le programme n'a pas été en mesure de mettre à jour sa documentation en raison de l'arriéré supplémentaire créer par la consolidation. Depuis, l'équipe du programme n'a pas été en mesure de mettre sa documentation à jour en raison de l'accumulation créée par la fusion. L'examen périodique des structures de gouvernance établies et de la documentation relative à la gouvernance du programme pourrait donner l'occasion de réévaluer si les rôles et les responsabilités ont évolué. À ce titre, la mise en place des directives ou procédures documentées pour examiner, mettre à jour et approuver régulièrement la documentation du programme et de la gouvernance garantirait que cela est fait de façon cohérente.

Bien que l'audit ait permis de constater l'existence de certaines structures de gouvernance au sein du PSDMCPNI, les sous-sections suivantes décrivent les lacunes identifiées dans la mise en œuvre de la gouvernance.

Approbation du financement

En outre, l'audit a examiné les processus décisionnels relatifs au financement, qui est un mécanisme de gouvernance qui relève des responsabilités du programme. Le PSDMCPNI bénéficie d'un financement continu, avec une croissance annuelle appliquée. Les fonds sont distribués aux communautés par l'entremise des régions, selon la formule de financement établie en 1999. Fondée sur les éléments du programme relatifs aux services essentiels nationaux, la formule de financement a été élaborée en collaboration avec les partenaires afin de soutenir les modèles actuels de prestation de services et les divers accords de financement fédéraux, et de respecter la résolution du chef de l'Assemblée générale annuelle de l'Assemblée des Premières Nations. La formule de financement comprend quatre éléments : la prestation de services, la gestion du programme, le fonctionnement du programme et l'éloignement de la communauté.

Équivalent textuel pour le graphique Figure 1 – Étapes d'affectation des fonds

La figure 1 présente une vue d'ensemble du processus ministériel d'affectation des fonds pour le PSDMCPNI.

Les étapes du processus ministériel d'affectation des fonds pour le PSDMCPNI (figure 1) sont les suivantes :

1. Affectation des fonds au niveau du ministère
   1. Financement annuel continu; montant de base avec une croissance annuelle
   2. Demande de financement supplémentaire présentée en cas de besoin
2. Affectation des fonds au niveau régional
   1. Demande de financement, y compris l'allocation de base, soumise par les régions dans le cadre du processus opérationnel de gestion (POG)
   2. Le POG est examiné et approuvé par le Comité de la haute direction (CHD)
3. Affectation des fonds aux bénéficiaires
   1. Les fonds reçus sont utilisés pour exécuter le plan de prestation de services
   2. Le montant du financement de base est déterminé selon la formule de financement

Comme l'illustre la figure 1, par le biais d'un processus départemental, le programme reçoit actuellement son allocation budgétaire initial (ABI) avec un index de croissance annuelle. Le montant de l'ABI pour le programme a été déterminé en 1999, puis de légères augmentations ont été appliquées pour la formation et la parité salariale au début des années 2000. Une augmentation a été appliquée entre le milieu et la fin des années 2000 et s'est poursuivie depuis, conformément au processus décisionnel régional. Du financement supplémentaire pour une période de cinq ans a été alloué dans le cadre du budget de 2017. Ce financement est toujours en cours et a été ajouté à l'affectation budgétaire de base de façon permanente.

Le total des fonds reçus annuellement par le Ministère est alloué à chaque région, puis distribué aux bénéficiaires. Ce processus est géré par l'AC avec la participation des régions et approuvé par les autorités compétentes de la DGSPNI. Les régions peuvent également demander des fonds supplémentaires pour répondre aux pressions financières ou aux demandes de la communauté, par l'entremise du plan opérationnel de gestion (POG), au début de chaque année. Chaque année, chaque bénéficiaire reçoit son affectation budgétaire initiale, à laquelle s'ajoute une croissance annuelle. Le financement de base a été calculé lors de la création du programme ou lorsque la communauté a adhéré à celui-ci. Il n'est pas mis à jour pour refléter les changements apportés aux composantes de la formule.

L'audit a permis de constater que l'approbation du financement de base et des demandes de financement supplémentaire est déterminée par le CHD de SAC. Leur décision et la date du CHD à laquelle elle a été prise sont consignées dans le POG. En ce qui concerne l'approbation du financement et des demandes de financement, aucun renseignement dans le plan autre que l'approbation et la date d'approbation des demandes de financement n'est fournie dans le POG. Toutefois, il a été observé que dans les cas où le financement a parfois été rejeté, aucune justification à l'appui de la décision finale n'a été documentée dans le POG. En outre, ces justifications relative au rejet des demandes de financement n'ont pas été communiquées aux régions ou aux communautés qui en avaient fait la demander.

L'examen des POG fournis pour la période d'audit démontre que les demandes de financement refusées étaient liées à des pressions financières supplémentaires mises de l'avant par les régions. Pour certains cas, les services étaient couverts, mais le programme ne disposait pas des fonds nécessaires pour accepter les demandes (comme les services de soins des pieds). Cependant, l'audit a également permis d'observer des cas où des demandes ont été formulées dans le cadre du POG pour obtenir du financement pour de nouvelles communautés, visant à former et à certifier des fournisseurs de soin de santé. L'audit a permis de constater que, dans ces cas, le financement n'avait pas été approuvé et qu'aucune justification n'avait été fournie. Les tableaux ci-dessous illustrent les demandes liées aux pressions financières supplémentaires dans le cadre du PSDMCPNI pour les exercices 2018-2019 à 2022-2023 ainsi que le montant total demandé pour toutes les régions et pour les régions concernées.

Pour les demandes de financement supplémentaires qui sont refusées sans justification convaincante et sans être dûment documentées, il est impossible de savoir si le programme a mis en place des mesures claires découlant de ces décisions. Il est également impossible de savoir si les responsabilités appropriées sont assumées pour soutenir l'amélioration continue du PSDMCPNI. Cela pourrait également avoir une incidence sur la capacité du programme à fournir des services de santé de grande qualité, à répondre aux besoins des communautés et à les soutenir.

Intégration des commentaires des parties prenantes

L'audit a porté sur les processus mis en place pour obtenir des commentaires pertinents des parties prenantes et les intégrer dans l'exécution du programme. L'audit a permis de constater que les régions disposent de processus documentés pour obtenir des commentaires des parties prenantes des Premières Nations et des Inuits. Les régions ont adopté des pratiques uniformes pour obtenir des commentaires fondés sur leurs relations individuelles avec les communautés.

L'audit a porté sur la façon dont les commentaires et les contributions reçus par les régions sont intégrés dans le programme. Les régions ont indiqué que la majorité des commentaires obtenus sont liés à l'identification des besoins en matière de financement ou de services. Plusieurs exemples ont été observés dans les régions, comme le financement des soins palliatifs, les nouveaux financements dans les communautés, le financement des services de soins des pieds, l'amélioration des systèmes informatisés de soins de santé et la nécessité de financer les services de dialyse à domicile. Les régions communiquaient les besoins ciblés par la communauté à l'AC par l'entremise de demandes de financement dans le cadre du POG, ou aux groupes de travail nationaux par d'autres moyens. Toutefois, comme indiqué à la section précédente, les demandes de fonds supplémentaires ne sont pas toutes approuvées, ou les fonds ne sont pas disponibles pour aider les communautés.

L'audit a noté qu'il existait auparavant un réseau national qui impliquait des partenaires des Premières Nations et des Inuits de toutes les régions. Ce réseau a été démantelé en 2016. Bien que l'audit n'ait pas pu déterminer la raison pour laquelle le réseau a été démantelé, le programme a confirmé que des discussions sont en cours afin de rétablir ce réseau et améliorer le processus de communication lié aux partage des enjeux, aux priorités et aux défis du programme.

Dans l'ensemble, l'audit a permis de constater que les structures de gouvernance sont définies et communiquées. Toutefois, des processus d'examen, de mise à jour et d'approbation des documents clés du programme, y compris les renseignements relatifs à la gouvernance, ne sont pas actuellement en place. Bien que les mécanismes de surveillance et les pouvoirs décisionnels en matière de financement sont mis en œuvre et définis, le programme devrait veiller à documenter la justification des décisions de financement afin d'améliorer la transparence et d'identifier les possibilités d'amélioration. Cela peut avoir une incidence sur la prestation et les opérations du PSDMCPNI, ce qui peut entraîner une importante perte de confiance de la part des parties prenantes.

Au moment de l'audit, le PSDMCPNI faisait partie d'une initiative de collaboration avec des partenaires autochtones visant à cibler les possibilités d'amélioration du programme, y compris rationaliser les services et repenser la prestation des services essentiels aux communautés autochtones. Les conclusions de cette collaboration ont également mis en évidence des possibilités d'amélioration quant à la gouvernance et au financement des services du programme. Les recommandations de cet audit n'ont pas pour but de remplacer les résultats du processus de collaboration, mais de traiter les problèmes cernés dans l'intervalle.

Pertinence des données

Il est essentiel de s'assurer que le programme dispose de données pertinentes, exhaustives et exactes afin que des décisions éclairées puissent être prises pour atteindre les objectifs souhaités du programme. De plus, la collecte de données pertinentes permet aux responsables de programme de déterminer les domaines à améliorer et, en fin de compte, de mieux comprendre les besoins des bénéficiaires.

Les principales sources de données du PSDMCPNI utilisées pour produire des rapports qui ont été examinées au cours de l'audit étaient le système électronique de rapport statistique sur la prestation de services (e-RSPS), l'outil électronique de suivi des ressources humaines (e-SRHE) et l'instrument de collecte de données (ICD) du PSDMCPNI. Les données actuellement recueillies grâce au e-RSPS et à l'e-SRHE servent à appuyer l'ensemble du programme dans des domaines tels que l'affectation des ressources, la formation et l'identification des tendances en matière de santé au sein des communautés bénéficiaires. Les responsables de programme ont déclaré que leur objectif était de faire de l'ICD la principale source de collecte de données. Le tableau 4 ci-dessous présente les trois principales sources de données et les données connexes qu'elles permettent de recueillir.

L'audit a révélé que, entre autres, les régions peuvent utiliser les données recueillies pour évaluer les besoins et les tendances spécifiques à chaque communauté en matière de santé en examinant les données liées aux services fournis (recueillies dans le e-RSPS) par rapport au nombre d'équivalents temps plein (ETP) employés par la communauté (recueillies dans l'e-SRHE). En comparant ces deux points de données clés, les régions peuvent avoir des conversations avec les communautés pour aider à identifier les besoins sur le terrain.

De plus, l'audit a révélé que les décisions régionales sont dictées par les données recueillies et que le programme utilise les données recueillies pour répondre à ses exigences en matière de rapports. Cependant, le domaine le plus notable de la façon dont les données recueillies pourraient potentiellement être utilisées était lié au financement du programme. Le programme est financé par un modèle basé sur l'allocation, et les allocations des bénéficiaires étaient basées sur la formule de financement qui a été codéveloppée avec les partenaires en 1999 lorsque le programme a été lancé. L'allocation de base, qui a été déterminée en saisissant les chiffres démographiques projetés de 1997, est périmée et n'a pas été révisée depuis sa création, même si le PSDMCPNI a accès à des données plus précises qui pourraient être saisies dans la formule de financement (chiffres du récent recensement, et autes). Ceci pourrait être le résultat d'une formule de financement désuète. Le programme effectue actuellement une analyse des prévisions de la demande et des coûts du programme. En outre, si l'approche de financement actuelle devait changer, nécessitant potentiellement des données pour appuyer les décisions de financement, le programme n'a actuellement pas identifié ses besoins en données nécessaires pour soutenir les changements potentiels ou disposer de toutes les données pour soutenir une analyse de financement solide.

Transition vers l'ICD du PSDMCPNI

Le modèle d'ICD du PSDMCPNI a été introduit au niveau ministériel pour réduire la charge de travail des bénéficiaires en matière de rapports. Actuellement, l'ICD fournit un résumé général des points de données concernant les ETP et le nombre de clients. Les e-RSPS et e-SRHE fournissent plus de détails sur les services de santé fournis et les informations démographiques individuelles.

Le tableau 5 ci-dessous présente un exemple de données provenant d'e-RSPS et d'e-SRHE et de données provenant de l'ICD du PSDMCPNI.

Comme le montre le tableau ci-dessus, si l'ICD fournit des renseignements sur le nombre de clients bénéficiant du programme, il ne fournit pas de données spécifique sur les services fournis et leur fréquence, qui pourraient être utilisées par le programme pour allouer ses ressources afin de répondre aux besoins de la communauté. Compte tenu de l'intention du programme de faire de l'ICD la principale source de données, il est important d'évaluer le modèle d'ICD pour s'assurer que toutes les données pertinentes actuellement saisies dans l'e-RSPS et l'e-SRHE n'ont pas été omises. Bien que PSDMCPNI l'aient reconnu, aucun plan formel n'a été prévu pour évaluer le modèle d'ICD.

Les données actuellement recueillies par le programme restent pertinentes pour identifier les tendances en matière de santé dans les communautés bénéficiaires. Toutefois, il a été observé que le programme n'a pas mis en place de processus permettant d'identifier ses besoins en matière de données liées au financement, ni de processus pour examiner périodiquement ses sources de données. Ces lacunes observées sont probablement dues à l'absence de stratégie en matière de données, ce qui pourrait se traduire par des décisions de financement du programme mal informées et ne répondant pas à l'évolution des besoins en matière de santé.

Fiabilité des données recueillies

Les données recueillies par le PSDMCPNI présentent un risque, car elles sont autodéclarées et saisies par l'utilisateur. Il a cependant été observé que le programme a mis en place des mécanismes à l'échelle régionale qui visent à prévenir d'éventuels problèmes quant à la qualité des données. Ces mécanismes comprennent :

• la prestation d'une formation aux utilisateurs;
• la réalisation de contrôles au sein des communautés afin de vérifier les données aberrantes; et
• l'apport d'instructions claires sur la façon de remplir les modèles de données.

Il n'existe toutefois aucun mécanisme de surveillance à l'AC qui permettrait de s'assurer que les régions mettent en œuvre les mécanismes mentionnés pour contribuer à résoudre les problèmes potentiels de fiabilité des données. Cela peut s'expliquer par le fait que les données recueillies par le programme ne sont pas utilisées pour soutenir les décisions clés, telles que le financement, à l'échelle nationale. En outre, les responsables de l'ICD du PSDMCPNI ont constaté des lacunes qui pourraient aboutir à la non-saisie de renseignements pertinents. Ces lacunes pourraient entraîner une prise de décision mal documentée quant au programme.

Comme indiqué précédemment, le PSDMCPNI faisait l'objet d'une mobilisation avec les partenaires autochtones afin de déterminer les possibilités d'amélioration du programme au moment de l'audit. Les conclusions de cette mobilisation ont également mis en évidence des possibilités d'amélioration en ce qui concerne la collecte et l'utilisation des données. Comme cela a été mentionné précédemment, les recommandations de cet audit n'ont pas pour but de remplacer les résultats du processus de mobilisation, mais de remédier aux lacunes constatées dans l'intervalle.