Évaluation du programme Vie saine

Contexte

Le programme Vie saine finance et soutient des programmes et services communautaires de promotion de la santé et de prévention des maladies adaptés sur le plan culturel dans les collectivités inuites et des Premières Nations. Les activités que le financement appuie comprennent la promotion de saines habitudes de vie et la création d'environnements favorables dans les domaines de la saine alimentation, de la sécurité alimentaire, de l'activité physique, du tabagisme et de la prévention, de la gestion et du dépistage des maladies chroniques.

La présente évaluation porte sur le programme Vie saine et ses programmes^{Note de bas de page 2} constitutifs, ci-après appelés sous-programmes :

• L'Initiative sur le diabète chez les Autochtones (IDA) vise à réduire le diabète de type 2 dans les communautés des Premières Nations et des Inuits grâce à des programmes, des services et des activités de promotion de la santé et de prévention des maladies offerts par des travailleurs communautaires en diabète et des fournisseurs de services de santé.
• Stratégie canadienne sur le tabac (SCT)^{Note de bas de page 3} - Stratégie fédérale de lutte contre le tabagisme (SFLT) – volet Premières Nations et Inuits était une initiative destinée à développer les connaissances qui a commencé en 2014-2015 et qui s'est poursuivie tout au long de la période visée par la présente évaluation. Elle a soutenu l'élaboration et la mise en œuvre de projets de lutte contre le tabagisme détaillés, globaux et adaptés aux particularités culturelles qui visaient à réduire la consommation non traditionnelle de tabac, tout en continuant de respecter et de reconnaître les formes et modes traditionnels de consommation du tabac au sein des collectivités.
• Les initiatives d'éducation nutritionnelle de Nutrition Nord Canada (NNC) financées par SAC soutiennent des activités d'éducation nutritionnelle adaptées à la culture des détaillants et des collectivités inuites et des Premières Nations isolées du Nord admissibles. Les activités visent à accroître les connaissances au sujet d'une saine alimentation et l'aptitude à choisir et à préparer des aliments sains achetés et traditionnels.

Portée et méthodologie de l'évaluation

La présente évaluation couvre la période de l'exercice financier 2013-2014 à 2018-2019 conformément aux exigences du Conseil du Trésor et comprend chacun des trois sous-programmes du programme Vie saine gérés par la DGSPNI-SAC. L'évaluation a été entreprise pour fournir une évaluation neutre et fondée sur des données probantes de la pertinence, de l'efficacité, de l'efficience, des leçons apprises et des pratiques exemplaires, pour les activités suivantes : Initiative sur le diabète chez les Autochtones, Stratégie canadienne sur le tabac et initiatives d'éducation nutritionnelle de Nutrition Nord Canada. De plus, bien que cela ne fasse pas partie de la portée initiale, l'évaluation intègre également des données plus récentes et des mesures prises par SAC pour tenir compte d'autres facteurs ayant une incidence sur les programmes, notamment dans le contexte du transfert de services, des changements climatiques et de la pandémie de COVID-19.

L'évaluation portait uniquement sur les collectivités des Premières Nations. Étant donné que l'Inuit Tapiriit Kanatami a demandé une approche fondée sur les distinctions pour mener les évaluations, l'élément inuit du programme Vie saine sera donc évalué à une date devant être déterminée.

L'évaluation a été menée à l'interne par la Direction de l'évaluation de SAC. Elle s'est appuyée sur une approche mixte^{Note de bas de page 4} comprenant les sources de données suivantes : une analyse documentaire; 19 entrevues avec des informateurs clés du personnel de la DGSPNI-SAC (y compris le personnel des bureaux nationaux et régionaux); une entrevue avec des informateurs clés qui sont des fonctionnaires, mais pas des membres du personnel de SAC; neuf entrevues avec des informateurs clés d'organisations partenaires autochtones (p. ex., conseils tribaux, organisations de services de santé des Premières Nations); une entrevue avec un informateur clé d'une organisation partenaire non autochtone; deux entrevues avec des représentants des collectivités des Premières Nations et une enquête en ligne auprès de 168 personnes travaillant dans ou avec les collectivités des Premières Nations^{Note de bas de page 5}.

Comme la collecte des données a eu lieu dans le contexte de la pandémie de COVID-19 et des restrictions de voyage qui en ont découlé, les visites directes sur place n'ont pas été possibles et ont été remplacées par des entrevues vidéo ou téléphoniques à distance au moyen de diverses plateformes de communication.

Principales constatations

Titre du projet : Évaluation du programme Vie saine

2.1 Description du programme

Le programme Vie saine finance et soutient des programmes et services communautaires de promotion de la santé et de prévention des maladies adaptés sur le plan culturel dans les collectivités inuites et des Premières Nations. Les activités que le financement appuie comprennent la promotion de saines habitudes de vie et la création d'environnements favorables dans les domaines de la saine alimentation, de la sécurité alimentaire, de l'activité physique, du tabagisme et de la prévention, de la gestion et du dépistage des maladies chroniques. L'évaluation du programme Vie saine est axée sur les trois sous-programmes^{Note de bas de page 16}, soit l'IDA, la SCT et les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC. Les domaines d'action du programme Vie saine, soit la nutrition, la prévention des maladies chroniques et la prévention des blessures n'ont pas été inclus dans l'évaluation.

2.2 Objectifs et résultats attendus du programme

L'objectif du programme Vie saine est d'atténuer les risques élevés et le mauvais état de santé liés aux maladies chroniques et aux blessures chez les personnes, les familles et les collectivités inuites et des Premières Nations.Les paragraphes suivants décrivent les résultats et les objectifs immédiats, intermédiaires et finaux du programme, selon son modèle logique :

Résultats immédiats

1. Les Premières Nations et les Inuits ont les moyens d'appuyer les sous-programmes Vie saine.
2. Les Premières Nations et les Inuits ont accès aux sous-programmes Vie saine.
3. Les Premières Nations et les Inuits connaissent les questions et les pratiques liées au programme Vie saine.

Résultats intermédiaires

1. Les Premières Nations et les Inuits adoptent de saines habitudes de vie.

Résultat final

1. Les membres des Premières Nations et des Inuits et leurs collectivités sont en meilleure santé.

Le modèle logique du programme Vie saine est présenté à l'annexe B. 

De plus, le programme Vie saine s'harmonise avec les appels à l'action suivants, publiés par la Commission de vérité et réconciliation en juin 2015^{Note de bas de page 20} :

Appel à l'action no. 18 : Nous demandons au gouvernement fédéral, aux gouvernements provinciaux et territoriaux ainsi qu'aux gouvernements autochtones de reconnaître que la situation actuelle sur le plan de la santé des Autochtones au Canada est le résultat direct des politiques des précédents gouvernements canadiens, y compris en ce qui touche les pensionnats, et de reconnaître et mettre en application les droits des Autochtones en matière de soins de santé tels qu'ils sont prévus par le droit international et le droit constitutionnel, de même que par les traités.

Appel à l'action no. 19 : Nous demandons au gouvernement fédéral, en consultation avec les peuples autochtones, d'établir des objectifs quantifiables pour cerner les écarts et les combler dans les résultats en matière de santé entre les collectivités autochtones et les collectivités non autochtones, en plus de publier des rapports d'étape annuels et d'évaluer les tendances à long terme à cet égard. Ces efforts seraient concentrés sur des indicateurs tels que les suivants : la mortalité infantile, la santé maternelle, le suicide, la santé mentale, les toxicomanies, l'espérance de vie, les taux de natalité, les problèmes de santé des nouveau-nés et des enfants, les maladies chroniques, l'incidence de maladies et de blessures, et la disponibilité des services de santé appropriés. 

Appel à l'action no. 20 : Afin de régler les conflits liés à la compétence en ce qui a trait aux Autochtones vivant à l'extérieur des réserves, nous demandons au gouvernement fédéral de reconnaître les besoins distincts en matière de santé des Métis, des Inuits et des Autochtones hors réserve, de respecter ces besoins et d'y répondre.

2.3 Gestion du programme et partenaires clés

3.1 Portée et questions d'évaluation

La présente évaluation couvre la période de l'exercice financier 2013-2014 à 2018-2019 conformément aux exigences du Conseil du Trésor et comprend chacun des trois sous-programmes du programme Vie saine gérés par la DGSPNI-SAC. L'évaluation a été entreprise pour fournir une évaluation neutre et fondée sur des données probantes de la pertinence, de l'efficacité et de l'efficience du programme Vie saine, y compris l'Initiative sur le diabète chez les Autochtones, la Stratégie canadienne sur le tabac (anciennement la Stratégie fédérale de lutte contre le tabagisme – volet Premières Nations et Inuits) et les initiatives d'éducation nutritionnelle de Nutrition Nord Canada. L'évaluation visait également à mettre en évidence les pratiques exemplaires, les défis, les leçons apprises et les recommandations pour renforcer le programme Vie saine et ses sous-programmes. Les domaines d'action du programme Vie saine, soit la nutrition, la prévention des maladies chroniques et la prévention des blessures n'ont pas été inclus dans cette évaluation. De plus, bien que cela ne fasse pas partie de la portée initiale, l'évaluation intègre également des données plus récentes et des mesures prises par SAC pour tenir compte d'autres facteurs ayant une incidence sur les programmes, notamment dans le contexte du transfert de services, des changements climatiques et de la pandémie de COVID-19.

L'évaluation portait uniquement sur les collectivités des Premières Nations. Étant donné que l'ITK a demandé une approche fondée sur les distinctions pour mener les évaluations, l'élément inuit du programme Vie saine sera donc évalué à une date devant être déterminée. De plus, étant donné que les responsabilités relatives aux programmes de santé fédéraux ont été transférées à la Régie de la santé des Premières Nations en vertu de l'Accord-cadre tripartite de la Colombie-Britannique sur la gouvernance de la santé des Premières Nations, la Colombie-Britannique ne fait pas partie du champ d'application de l'évaluation.

L'évaluation a été menée dans l'optique de l'ACS Plus et de l'engagement fédéral envers la vérité et la réconciliation avec les peuples autochtones. L'évaluation comprend les activités et les initiatives du programme Vie saine susmentionnées et entreprises dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada, à l'exception de la Colombie-Britannique et, dans une moindre mesure, dans le Nord, comme il est indiqué ci-dessus.

3.2 Conception et méthodes d'évaluation

L'évaluation est menée à l'interne par l'Équipe Évaluation SAC. Elle s'est appuyée sur une méthode mixte comprenant les sources de données suivantes :

• Analyse documentaire
• Entrevues avec des informateurs clés :
  • 19 entrevues avec des informateurs clés du personnel de la DGSPNI-SAC (y compris le personnel des bureaux nationaux et régionaux);
  • une entrevue avec des informateurs clés qui sont des fonctionnaires, mais pas des membres du personnel de SAC;
  • neuf entrevues avec des informateurs clés d'organisations partenaires autochtones (p. ex., conseils tribaux et organisations de services de santé des Premières Nations);
  • une entrevue avec un informateur clé d'une organisation partenaire non autochtone;
  • deux entrevues avec des représentants des collectivités des Premières Nations.
• Enquête en ligne
  • une enquête en ligne auprès de 168 personnes travaillant dans ou avec les collectivités des Premières Nations. Parmi les répondants à l'enquête qui ont répondu à la question de savoir quel était leur rôle au sein du programme Vie saine, 80 % se sont identifiés comme l'un des suivants, par ordre décroissant de fréquence de mention : agents de santé communautaire, directeurs/gestionnaires de la santé, diététiciens/nutritionnistes et infirmiers. Les 20 % restants ont mentionné divers rôles, y compris les travailleurs en bien-être mental, les travailleurs sociaux et une gamme d'autres rôles, chacun étant mentionné par une seule personne.

Comme la collecte des données a eu lieu dans le contexte de la pandémie de COVID-19 et des restrictions de voyage qui en ont découlé, les visites directes sur place n'ont pas été possibles et ont été remplacées par des entrevues vidéo/téléphoniques à distance au moyen de diverses plateformes de communication. La pandémie a également eu des répercussions directes sur la capacité des évaluateurs à interroger les partenaires communautaires. Étant donné que de nombreux partenaires communautaires participaient à la réponse à la COVID-19, les évaluateurs n'ont pas été en mesure de les mobiliser pleinement comme prévu. Cependant, les réponses des partenaires ont été prises en compte dans la présentation des résultats.

3.3 Limites

Le tableau 1 ci-dessous présente les limites auxquelles on a fait face pendant la mise en œuvre des méthodes adoptées pour cette évaluation et les stratégies d'atténuation correspondantes que l'équipe d'évaluation a utilisées pour s'assurer que les résultats de l'évaluation sont fiables et ont été validés.

3.4 Mobilisation des Autochtones

L'évaluation s'est appuyée sur le protocole de consultation de la DGSPNI-SAC, qui prévoit que les organisations autochtones nationales (dans ce cas, l'Assemblée des Premières Nations) examinent les documents d'évaluation à différentes étapes du processus (rapport méthodologique, conclusions préliminaires et projet de rapport d'évaluation) et formulent des commentaires ou des suggestions sur la méthodologie d'évaluation, les questions à poser pour aider à promouvoir des évaluations culturellement adaptées pour les programmes de la DGSPNI. De plus, les bureaux régionaux de la DGSPNI-SAC ont fait appel à des partenaires autochtones régionaux (p. ex., groupes de partenaires sur la santé, conseils tribaux) de façon moins formelle pour obtenir des commentaires supplémentaires sur la sélection des collectivités et la méthodologie d'évaluation, qu'ils ont ensuite partagés avec l'équipe d'évaluation.

3.5 Organisation des constatations

Certes, l'évaluation considérait le programme Vie saine comme une entité globale, mais l'accent a été mis dans une plus large mesure sur le rendement de chacun des trois sous-programmes, en raison du peu de chevauchement entre eux du point de vue de la gestion et des opérations. Par exemple, l'IDA est financée de manière universelle, tandis que les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC ciblent les collectivités nordiques isolées admissibles. Par ailleurs, en ce qui concerne la transition de la SFLT à la SCT, on est passé d'un financement par projet à un financement continu. Il est intéressant de noter qu'un plus grand nombre de répondants à l'enquête ont reconnu participer à l'IDA ainsi qu'aux initiatives d'éducation nutritionnelle de la SCT ou de NNC. Par conséquent, de nombreuses constatations de l'évaluation s'appliquent aux sous-programmes plutôt qu'à l'ensemble du programme. On peut considérer que les constatations 1 à 11 recoupent deux ou plusieurs sous-programmes Vie saine, tandis que les autres s'appliquent précisément à chacun des trois sous-programmes.

4.1 Pertinence du programme

Le programme Vie saine demeure pertinent, car l'Enquête régionale sur la santé^{Note de bas de page 22}, menée par le CGIPN, a révélé que « près des trois cinquièmes (59,8 %) des adultes des Premières Nations, un tiers (33,2 %) des jeunes des Premières Nations, et plus d'un quart (28,5 %) des enfants des Premières Nations ont déclaré avoir un ou plusieurs problèmes de santé chroniques. Chez les enfants des Premières Nations, le nombre d'affections déclarées montre une baisse importante par rapport à la phase 2 de l'ERS (2008-2010)^{Note de bas de page 23}23 » Il convient de noter que le diabète demeure le problème de santé chronique le plus souvent signalé par le CGIPN chez les adultes des Premières Nations.

En juillet 2018, Diabète Canada a publié son rapport Diabète 360 : Un cadre pour une stratégie sur le diabète pour le Canada^{Note de bas de page 24}. qui met en évidence l'importante crise sanitaire qui touche près de 11 millions de Canadiens atteints de prédiabète ou de diabète. Le rapport indique que, « pour les Premières Nations, le risque de recevoir un diagnostic de diabète atteint jusqu'à 80 % et, dans certains sous-groupes de cette population, il est encore plus élevé^{Note de bas de page 25}. » Par exemple, la prévalence du diabète est 3 à 5 fois plus élevée chez les membres des Premières Nations vivant dans les réserves que chez les Canadiens non autochtones. De plus, les taux de complications liées au diabète sont également plus élevés chez les Premières Nations vivant dans les réserves que chez les Canadiens non autochtones^{Note de bas de page 26}. Contrairement à la population canadienne en général (où la prévalence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes), les femmes des Premières Nations sont plus touchées par le diabète que les hommes des Premières Nations, dans la plupart des groupes d'âge. En fait, les Autochtones qui reçoivent un diagnostic à un âge de plus en plus jeune, leur état est plus grave au moment du diagnostic et les résultats des traitements sont moins bons que dans la population canadienne générale^{Note de bas de page 27}.  

La prévalence du tabagisme chez les adultes des Premières Nations reste également relativement élevée, la phase 3 de l'Enquête régionale sur la santé indiquant que plus de la moitié (53,5 %) des adultes des Premières Nations fumaient des cigarettes, 40 % d'entre eux déclarant fumer quotidiennement^{Note de bas de page 28}. La phase 2 de l'Enquête régionale sur la santé a révélé que 56,9 % des adultes des Premières Nations fumaient des cigarettes^{Note de bas de page 29}. Bien que cela représente une légère diminution de l'usage, les trois phases de l'Enquête régionale sur la santé ont fait état d'une prévalence relativement stable du tabagisme chez les adultes des Premières Nations^{Note de bas de page 30}. En comparaison, 14,8 % de la population canadienne générale fume^{Note de bas de page 31}.

Outre les taux de prévalence élevés du diabète et du tabagisme, trois facteurs qui contribuent aux inégalités disproportionnées en matière de santé dans les collectivités des Premières Nations sont notables. Premièrement, les inégalités sont profondément ancrées dans la relation historique entre les collectivités des Premières Nations et les systèmes de santé. En particulier, les répercussions de la colonisation se sont traduites par « un héritage comprenant la dépossession environnementale, la dégradation des terres, des conditions de vie inférieures aux normes, l'accès inadéquat aux services de santé, l'exclusion sociale et la rupture avec la collectivité, la langue, la terre et la culture. Ces politiques ont été clairement liées à des conséquences néfastes pour la santé des personnes et de la collectivité^{Note de bas de page 32}. »

Deuxièmement, la nature complexe et interreliée des déterminants sociaux de la santé contribue aux graves problèmes de santé auxquels de nombreuses collectivités des Premières Nations continuent de faire face. L'ASPC reconnaît que la santé est déterminée par la nature complexe et interreliée des déterminants sociaux de la santé entre les facteurs sociaux et économiques, l'environnement physique et le comportement individuel. L'ASPC a cerné douze déterminants sociaux de la santé : le genre, la culture, les services de santé, le revenu et la situation sociale, les réseaux de soutien social, le niveau d'instruction et l'alphabétisation, l'emploi et les conditions de travail, les environnements sociaux, les environnements physiques, les habitudes de vie et les compétences d'adaptation personnelles, le développement des enfants en santé et le patrimoine biologique et génétique^{Note de bas de page 33}. En fait, 70 % des répondants à l'enquête en ligne étaient d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que les sous-programmes Vie saine accordaient une attention appropriée à l'intégration des divers déterminants sociaux de la santé, comme le revenu, le niveau d'instruction et l'environnement physique. Par exemple, le programme VS prend en compte les différents niveaux de revenus lorsqu'il recommande aux clients d'acheter des aliments sains, introduit des activités éducatives ciblées pour différents groupes d'âge (p. ex., élèves du primaire et élèves du secondaire), et recommande des activités physiques accessibles aux personnes vivant dans les réserves.

Enfin, la répartition inéquitable des ressources économiques, combinée à d'autres déterminants sociaux de la santé, a contribué à aggraver les problèmes d'insécurité alimentaire auxquels sont confrontées les collectivités des Premières Nations. Les problèmes d'insécurité alimentaire peuvent être liés à l'apport insuffisant de plusieurs nutriments, ce qui contribue probablement aux inégalités disproportionnées en matière de santé auxquelles sont confrontées les collectivités des Premières Nations. L'Étude sur l'alimentation, la nutrition et l'environnement chez les Premières Nations (2008-2018)^{Note de bas de page 34} a révélé qu'en moyenne, dans toutes les régions, 37 % de tous les ménages participants dans les réserves étaient en situation d'insécurité alimentaire, alors que la prévalence régionale variait de 30,8 % à 45,5 %, soit jusqu'à plus de 5 fois plus que la prévalence de l'insécurité alimentaire des ménages dans la population canadienne générale (qui était de 8,8 % en 2017-2018)^{Note de bas de page 35}. Par exemple, l'ASPC a signalé que la prévalence du diabète de type 2 chez les membres des Premières Nations est élevée, avec 19 %, soit le double de celle de la population générale. En outre, la Revue canadienne de santé publique a signalé que « la majorité des ménages des Premières Nations ne sont pas en mesure d'avoir une alimentation saine, que ce soit à partir des systèmes alimentaires traditionnels de leur territoire, en raison de considérations externes aggravées par la crise climatique, ou à partir du système alimentaire du marché, en raison de contraintes financières qui limitent l'accès à des aliments du marché diversifiés et de haute qualité. »

4.2 Mandat

L'organisation du système de santé du Canada est en grande partie déterminée par la Constitution canadienne. Les rôles et les responsabilités sont répartis entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux.

• En général, les provinces et les territoires sont les principaux responsables de l'administration et de la prestation des services de santé dans leurs administrations respectives. Les provinces et les territoires reçoivent des paiements de transfert du gouvernement fédéral afin de fournir des services de santé universellement accessibles et assurés par le secteur public à tous les résidents, y compris les peuples autochtones.
• Le gouvernement fédéral est responsable de l'application des normes générales prévues par la Loi canadienne sur la santé, en ce qui concerne les régimes d'assurance maladie provinciaux. De plus, le Parlement a le pouvoir législatif exclusif pour « les Indiens et les terres réservées aux Indiens » (Loi constitutionnelle de 1867, article 91 (24)).
• Les collectivités autochtones jouent également un rôle important dans la conception et la prestation des programmes et des services de santé.

Il est important de noter que la Loi canadienne sur la santé de 1984 énonce l'intention de la politique canadienne en matière de soins de santé en général, ainsi que les conditions d'admissibilité des gouvernements provinciaux et territoriaux au Transfert canadien en matière de santé. De plus, l'article 3 de la Loi canadienne sur la santé 1984 stipule que les politiques canadiennes sur les soins de santé visent à favoriser le bien-être physique et mental des habitants du Canada, et à faciliter un accès raisonnable aux soins de santé, y compris aux Autochtones.

La compétence en matière de santé autochtone est de nature complexe. Bien que la Loi constitutionnelle de 1867 et la Loi sur les Indiens de 1876 définissent le partage des compétences en matière de services de soins de santé pour les autochtones, il n'existe actuellement aucune loi qui clarifie les rôles et les responsabilités des différents ordres de gouvernement en matière de soins de santé pour les peuples autochtones. Il est important de noter qu'en vertu de l'article 91 de la Loi constitutionnelle de 1867, le gouvernement fédéral a le pouvoir d'adopter des lois sur la santé en fonction de ses pouvoirs en matière de « paix, d'ordre et de bon gouvernement » (par exemple, les lois relatives à la quarantaine et aux urgences nationales). En 2021, le ministre des Services aux autochtones Canada a reçu le mandat de « Co-développer une loi sur la santé des Autochtones fondée sur les distinctions, soutenue par les investissements nécessaires pour assurer des soins de santé de grande qualité pour tous les peuples autochtones », ce qui améliorerait l'accès à des services de santé de grande qualité et adaptés sur le plan culturel. Plusieurs volets de mobilisation sont en cours.

À l'heure actuelle, le gouvernement fédéral fournit des services de santé aux Premières Nations et aux Inuits dans le cadre de ses politiques, conformément à la Politique sur la santé des Indiens de 1979 et à la politique de transfert de santé des Indiens. La Politique sur la santé des Indiens a été adoptée pendant une période de transition pour la DGSPNI, au cours de laquelle cette dernière a commencé à s'orienter davantage vers l'aide aux collectivités pour qu'elles obtiennent un contrôle plus direct des services de santé communautaires plutôt que de fournir des services de soins de santé directs. La Politique sur la santé des Indiens reconnaît également la nature interdépendante du système canadien de santé et précise que deux des rôles les plus importants du gouvernement fédéral sont liés aux activités de santé publique dans les réserves et à la promotion de la santé^{Note de bas de page 36}. De plus, la Politique sur la santé des Indiens précise l'importance de resserrer les liens entre les divers ordres de gouvernement et de renforcer la capacité des collectivités autochtones de « jouer un rôle actif et plus déterminant dans le système canadien de santé^{Note de bas de page 37}. » À la suite de l'adoption de cette politique, le gouvernement fédéral a cessé d'offrir directement des services aux membres des Premières Nations des Territoires du Nord-Ouest, ainsi que dans les quatre régions habitées par les Inuits : le Nunavut, l'établissement régional Inuvialuit dans les T.-N.-O., le Nunavik au Québec, et le Nunatsiavut à Terre-Neuve-et-Labrador. Le gouvernement fédéral alloue plutôt son financement au moyen d'ententes de transfert conclues avec les gouvernements territoriaux et d'ententes sur l'autonomie gouvernementale et les revendications territoriales.

Au cours de la période d'évaluation du programme Vie saine, le premier ministre a mis en œuvre une recommandation de la Commission royale sur les peuples autochtones (1996) en dissolvant le ministère des Affaires autochtones et du Nord canadien et en le remplaçant par deux nouveaux ministères, soit SAC et RCAANC. En 2017, SAC a pris le contrôle de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, qui avait été transférée de Santé Canada. La Loi sur le ministère des Services aux Autochtones (2019) prévoit un mandat législatif permettant à SAC de travailler au transfert des responsabilités ministérielles et de collaborer avec les partenaires autochtones dans tous les aspects de la prestation de services, y compris la santé.

En plus de la création du nouveau ministère de SAC, la lettre de mandat de 2017 adressée au ministre des Services aux Autochtones indiquait comme l'une des principales priorités : « Diriger les travaux visant à générer un changement systémique dans la façon dont le gouvernement fédéral fournit les services de santé aux peuples autochtones, en collaboration avec la ministre de la Santé et la ministre des Relations Couronne-Autochtones et des Affaires du Nord. Plus particulièrement, je vous demanderais d'adopter une démarche de prestation de services qui soit axée sur les patients et le bien-être des collectivités, qui permette d'établir efficacement des liens avec les systèmes de santé des provinces et des territoires et qui tienne compte de la relation entre les soins de santé et les déterminants sociaux de la santé^{Note de bas de page 38}. »

Le budget de 2018 prévoyait également le renouvellement de la Stratégie canadienne sur le tabac. Le budget préconisait des approches fondées sur les distinctions et précisait ce qui suit : « Le gouvernement du Canada reconnaît qu'une approche fondée sur les distinctions est nécessaire pour s'assurer que les droits, les priorités et les circonstances propres aux Premières Nations, des Inuits et de la Nation métisse sont reconnus, affirmés et mis en œuvre^{Note de bas de page 39}. » Dans cette optique, la SFLT a été remaniée pour devenir la SCT et inclure une composante axée sur les distinctions et propre aux Autochtones. Les informateurs clés de SAC (à l'échelle nationale et régionale) ont indiqué que les approches fondées sur les particularités ont permis et permettront de mieux outiller le programme pour répondre aux besoins des collectivités^{Note de bas de page 40}. Le budget de 2018 a également mis en évidence les écarts importants en matière de santé entre les Autochtones et non-Autochtones, ainsi que le taux plus élevé de prévalence du diabète chez les Autochtones.Le budget de 2018 précise que « Les taux de mortalité infantile chez les enfants des Premières Nations et des Inuits sont jusqu'à trois fois plus élevés, les taux de diabète jusqu'à quatre fois plus élevés (que chez les Autochtones). Ces écarts dans les résultats en matière de santé peuvent être réduits, et l'accès à des soins de santé de qualité près de chez soi joue un rôle essentiel pour assurer ce changement^{Note de bas de page 41}. » Le budget fédéral de 2016 a également alloué « 64,5 millions de dollars sur cinq ans, à compter de 2016-2017, et 13,8 millions par année par la suite, afin d'étendre le programme Nutrition Nord Canada et de soutenir ainsi toutes les collectivités isolées du Nord. Ces fonds ont également permis d'étendre les initiatives d'éducation en matière de nutrition de NNC, gérées par la DGSPNI, aux collectivités des Premières Nations nouvellement admissibles^{Note de bas de page 42}. »

5.1 Atteinte globale des résultats immédiats attendus

Résultat immédiat no. 1 : Les Premières Nations et les Inuits ont les moyens d'appuyer les sous-programmes VS

Un élément important de l'amélioration des connaissances, des compétences et des capacités des intervenants communautaires est l'accès à des possibilités de formation et de perfectionnement professionnel appropriées. Tant les personnes interrogées dans le cadre des entrevues avec les informateurs clés que les répondants à l'enquête ont souligné l'importance pour le personnel communautaire d'accéder à des possibilités de renforcement des capacités afin de mieux répondre aux besoins de la collectivité locale.

L'évaluation de 2014 de la Vie saine et du Développement sain de l'enfant chez les Premières Nations et les Inuits a révélé que le maintien en poste du personnel constituait un défi pour le renforcement des capacités communautaires, un problème qui, selon la présente évaluation, persiste également. La capacité communautaire augmente, mais le roulement élevé du personnel communautaire ralentit cette progression dans certaines collectivités, tandis que d'autres souffrent d'un manque de personnel permanent pour assurer l'exécution adéquate des sous-programmes du programme Vie saine. Le roulement du personnel a des répercussions financières pour les collectivités en ce qui concerne la formation et le renforcement des capacités, car les collectivités perdent souvent la mémoire institutionnelle, et il existe un besoin constant de former de nouveaux employés.

Vingt-neuf pour cent des répondants à l'enquête (n=92) ont indiqué que la formation était suffisante, tandis que 36 % ont convenu que la formation n'était que quelque peu suffisante pour les aider à accomplir leur travail. Au moins 11 % des répondants à l'enquête ont estimé que la formation n'était pas suffisante pour les aider à mettre en œuvre les sous-programmes Vie saine et 24 % n'étaient pas sûrs. En ce qui concerne le programme de l'IDA, 51 % des répondants à l'enquête (n=80) étaient d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que l'IDA réussit à soutenir les efforts en matière de renforcement des capacités et de formation, tandis que 24 % étaient en désaccord ou tout à fait en désaccord avec le fait que l'IDA réussit à soutenir les efforts en matière de renforcement des capacités et de formation et 25 % étaient neutres.

L'une des réalisations notables du sous-programme de l'IDA est la forte participation des partenaires régionaux à leurs groupes régionaux respectifs de communauté de pratique, que les informateurs clés ont appelés « groupes de travail ». Les informateurs clés interrogés dans toutes les régions se sont dits très satisfaits de cette méthode de travail participative et ont déclaré que les possibilités d'établir des partenariats stratégiques avec d'autres collègues à l'échelle nationale, régionale et communautaire ont été avantageuses.

Comme l'ont mentionné de nombreux informateurs clés interrogés, il existe un fort désir de possibilités de perfectionnement professionnel, mais le manque de financement approprié a eu un impact sur la disponibilité des possibilités de formation en perfectionnement professionnel pour permettre au personnel de perfectionner davantage ses compétences et d'acquérir des connaissances utiles dans le cadre des sous-programmes.

En réponse à la pandémie de COVID-19, il y a eu une augmentation de la participation du personnel des collectivités éloignées pour accéder aux possibilités de formation en ligne. Cette participation a été considérée par les informateurs clés de SAC comme un moyen positif et rentable pour le personnel d'accéder aux possibilités de formation sans avoir à se déplacer physiquement aux lieux de formation. Les composantes de la planification communautaire et du programme^{Note de bas de page 44} de l'évaluation de 2014 de la Vie saine et Développement des enfants en santé des Premières Nations et des Inuits ont également conclu que les directeurs de la santé s'efforçaient d'offrir des possibilités de formation à distance au personnel des collectivités éloignées en raison de l'insuffisance des fonds de formation^{Note de bas de page 45}.

Résultat immédiat no. 2 : Les Premières Nations et les Inuits ont accès aux sous-programmes VS

L'accès aux sous-programmes VS renvoie à la mesure dans laquelle les Premières Nations sont en mesure d'offrir les sous-programmes dans leurs collectivités, et pour celles qui offrent des programmes dans leurs collectivités, la mesure dans laquelle les services étaient accessibles aux membres de la collectivité.

Les accords de financement ne sont pas propres au programme, mais ils dépendent plutôt du type d'accord de financement négocié avec la collectivité ou le bénéficiaire du financement. Par exemple, dans chaque collectivité où le programme VS est mis en œuvre, tous les sous-programmes (c'est-à-dire NNC, IDA et SCT) peuvent être considérés comme faisant partie du même arrangement financier^{Note de bas de page 46}. Cependant, l'initiative d'éducation nutritionnelle de NNC n'est admissible que dans les collectivités nordiques isolées, selon les critères d'admissibilité déterminés par RCAANC pour l'ensemble du programme de NNC. De nombreux informateurs clés répondants aux entrevues, y compris le personnel national et régional de SAC et les représentants en santé communautaire, ont exprimé des préoccupations quant au fait que l'admissibilité au financement des initiatives d'éducation nutritionnelle dépend du fait que la collectivité des Premières Nations réponde aux critères d'admissibilité à la subvention de NNC administrée par RCAANC. Si la collectivité ne remplit pas les conditions requises pour bénéficier des subventions de RCAANC, elle perd également son admissibilité au financement de SAC pour les initiatives d'éducation nutritionnelle. Ils ont exprimé le besoin continu en matière d'éducation nutritionnelle après la fin de l'admissibilité des collectivités à la subvention de Nutrition Nord Canada, affirmant que l'éducation nutritionnelle demeure pertinente.

La participation au programme Vie saine est ouverte à tous les membres de la collectivité. Parallèlement, 36 % des répondants à l'enquête (n=114) étaient d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que le programme Vie saine atteignait tous les membres de la collectivité (22 % étaient neutres, 35 % étaient en désaccord ou tout à fait en désaccord, 7 % ne savaient pas). Il est impressionnant de constater que, de 2013-2014 à 2017-2018, le MRC a maintenu des niveaux d'accès élevés pour les clients. Par exemple, selon les données du MRC, 91,2 % des collectivités des Premières Nations ont offert des sous-programmes VS en 2017-2018 et 88,9 % des collectivités des Premières Nations ont offert des activités physiques la même année (tableau 1).

En ce qui concerne particulièrement le sous-programme de l'IDA, les informateurs clés interrogés ont souligné qu'il est souvent difficile de communiquer avec la population en âge de travailler, étant donné que les programmes se déroulent principalement pendant les heures de travail habituelles. Des programmes ciblés, adaptés aux horaires des clients, pourraient améliorer la participation de ce groupe. Il a également été noté que dans de nombreux cas, le même groupe de personnes participe constamment au programme.

En 2017-2018, 56 % des collectivités inuites et des Premières Nations avaient accès à des activités de lutte contre le tabagisme^{Note de bas de page 47}, 1578 nouveaux espaces sans fumée, et 129 nouvelles résolutions relatives au tabagisme.

Dans de nombreux cas, et en raison de la pandémie de COVID-19, le programme VS a réussi à se tourner vers la prestation de programmes en ligne en tirant parti des technologies de communication et des médias sociaux (p. ex., des cours de cuisine dispensés par Facebook plutôt qu'en personne). Cela a également permis à de nouveaux clients qui n'auraient pas eu accès aux activités ciblées de participer à des activités en ligne. Bien que cela ait fonctionné efficacement dans certaines régions, il reste à relever les défis d'accessibilité pour les membres de la collectivité qui vivent dans des régions éloignées où l'accès à Internet est limité.

Résultat immédiat no. 3 : Les Premières Nations et les Inuits connaissent les enjeux et les pratiques liés aux sous-programmes VS

En raison de la pandémie de COVID-19, l'équipe d'évaluation n'a pas pu effectuer de visites directes sur place dans le cadre de cette évaluation. Toutefois, en ce qui concerne ce résultat, l'ERS indique que 59,2 % (2015-2016) des adultes des Premières Nations atteints de diabète ont fréquenté une clinique de traitement du diabète. La pandémie a également eu un impact direct sur la capacité des évaluateurs à interroger les partenaires communautaires et donc à déterminer la réalisation de ce résultat. De plus, étant donné que de nombreux partenaires communautaires ont participé à la réponse à la COVID-19, les évaluateurs n'ont pas pu les faire participer pleinement comme prévu. Cela dit, peu de données qualitatives et quantitatives ont été fournies dans le cadre des entrevues avec les informateurs clés et des réponses à l'enquête présentées tout au long de cette évaluation, qui laissent penser que les Premières Nations et les Inuits ont une connaissance des enjeux et des pratiques liés aux sous-programmes Vie saine.

5.2 Efficacité opérationnelle^{Note de bas de page 48}

Les informateurs clés interrogés et les répondants à l'enquête ont indiqué que le programme Vie saine fonctionne efficacement. En fait, 54 % des répondants à l'enquête (n=91) ont déclaré que la qualité du programme et des sous-programmes Vie saine s'était améliorée ou considérablement améliorée au cours des cinq dernières années. Cette amélioration s'explique en partie par une meilleure communication entre les représentants en santé communautaire, la continuité du programme et l'établissement de relations avec les clients au fil du temps. Cependant, la majorité des répondants à l'enquête et des informateurs clés interrogés ont indiqué que le besoin de financement supplémentaire constituait un défi majeur. Les contraintes financières ont limité l'accès aux outils de dépistage et de gestion, les possibilités de formation et l'augmentation des salaires, ce qui a entraîné des difficultés à maintenir en poste le personnel des programmes communautaires de l'IDA.

L'évaluation précédente a révélé que le programme VS répondait aux besoins et aux priorités en matière de santé communautaire, permettant aux collectivités d'adapter les sous-programmes en fonction de leurs besoins. Les répondants à l'enquête ont déclaré que de nombreux membres du personnel pensent que les sous-programmes fonctionnent efficacement. Cela comprend 58 % des répondants à l'enquête qui ont indiqué qu'ils participaient au sous-programme de l'IDA (n=79), 53 % des répondants à l'enquête participant au sous-programme de la SCT (n=30) et 52 % des répondants à l'enquête participant au sous-programme des initiatives d'éducation nutritionnelles de NNC (n=25) qui sont tout à fait d'accord ou d'accord pour dire que les programmes fonctionnent efficacement.

Compte tenu de la flexibilité des programmes et des services dans toutes les régions, il a été difficile de déterminer l'efficacité globale des programmes et la mesure dans laquelle les résultats attendus ont été atteints, comme décrit dans le modèle logique^{Note de bas de page 49}. Un répondant dans le cadre de l'entrevue avec les informateurs clés de SAC a décrit le défi auquel les évaluateurs sont confrontés en déclarant que « la mesure dans laquelle [le programme] répond à ces priorités est laissée à la discrétion de la collectivité. Certaines Premières Nations investissent davantage dans la formation ou le renforcement des capacités en matière de connaissances, tandis que d'autres investissent davantage dans l'élaboration de programmes à offrir ».

5.3 Conception du programme dirigé par la collectivité

L'une des forces du programme Vie saine réside dans le fait que sa conception et son modèle de prestation sont propres à chaque collectivité, ce qui permet aux collectivités de définir leurs besoins et leurs priorités en matière de santé^{Note de bas de page 50}. En raison de la diversité des programmes dans les collectivités et des activités ciblées, il est difficile de déterminer si le programme atteint efficacement tous les membres de la collectivité dans toutes les régions où il est offert. On ne sait pas non plus si une évaluation de l'ACS Plus a été effectuée au niveau national ou régional en appui aux programmes. Étant donné qu'une ACS Plus n'a pas été mise à la disposition des évaluateurs, cette évaluation soulignera plutôt la contribution et la participation de divers groupes démographiques aux activités du programme, ainsi que les possibilités ou les défis qui peuvent exister. On ne sait pas non plus si toutes les collectivités ou la plupart d'entre elles adoptent des stratégies visant à atteindre des groupes plus difficiles à atteindre (c'est-à-dire la population en âge de travailler, les personnes 2ELGBTQIA+ ou les jeunes à risque). Un certain nombre de répondants à l'enquête ont indiqué qu'il est courant que les mêmes clients participent à différentes activités de programme ciblées ou accèdent à des services du programme. Bien que le programme ait apporté d'importantes améliorations pour atteindre tous les membres de la collectivité, il reste des défis à relever pour atteindre ceux qui ont le plus besoin de services.

Lorsqu'on a demandé aux répondants à l'enquête (n=114) dans quelle mesure, le programme Vie saine atteignait tous les membres de la collectivité, seulement 36 % des répondants étaient d'accord ou tout à fait d'accord. Il convient de souligner que 75 % des répondants à l'enquête sont d'accord ou tout à fait d'accord pour dire qu'il existe des lacunes dans les services qui empêchent les clients d'accéder aux programmes et aux services, et 65 % des répondants sont d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que des efforts sont en cours pour combler ces lacunes. Divers facteurs contribuent aux lacunes des services, notamment les difficultés liées aux contraintes de ressources, l'embauche et le maintien en poste du personnel, et l'éloignement de certaines collectivités. Par exemple, les personnes interrogées dans le cadre des entrevues avec les informateurs clés et les répondants à l'enquête ont déterminé la lacune en matière de service qui est la nécessité d'intégrer des approches culturellement adaptées dans les programmes. Cette lacune en matière de services a également été mentionnée dans la précédente évaluation de 2014 des programmes Vie saine et Développement des enfants en santé des Premières Nations et des Inuits. De nombreux dirigeants et employés communautaires ont indiqué qu'ils constatent une « reconnaissance croissante, au sein de leur collectivité, des bienfaits en matière de santé et de mieux-être de leurs activités et régimes traditionnels et indiquent que des mesures sont mises en œuvre pour intégrer les programmes linguistiques, les enseignements traditionnels, les aliments traditionnels, et d'autres aspects traditionnels dans l'élaboration des programmes^{Note de bas de page 51} ».En ce qui concerne l'IDA et les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC en particulier, les informateurs clés interrogés ont souligné la nécessité d'intégrer plus directement dans les programmes les pratiques et les ressources culturellement adaptées, ainsi que de promouvoir des modèles de soins de santé intégrés dans lesquels divers fournisseurs de soins de santé (c.-à-d. les diététistes et les infirmières) collaborent davantage qu'à l'heure actuelle.

Lors des entrevues avec les informateurs clés, les répondants ont indiqué qu'ils utilisent activement diverses stratégies pour atteindre le plus grand nombre possible de personnes dans leurs collectivités. Par exemple, certaines collectivités ont collaboré avec d'autres organisateurs d'événements dans leurs collectivités pour promouvoir la sensibilisation et l'éducation sur le diabète auprès d'un public de masse, tandis que d'autres collectivités ont par le passé offert des incitatifs aux clients pour leur participation (c.-à-d. des prix). Dans le cadre des entrevues avec les informateurs clés, un employé régional de SAC a souligné la portée potentielle du programme, en déclarant que « les sous-programmes Vie saine ont le potentiel de toucher tout le monde dans la collectivité – de la population bien portante aux personnes très malades, des bébés aux aînés – tout au long de la vie ». Les répondants ont fait remarquer que certaines collectivités ont déployé des efforts considérables pour inclure les populations les plus difficiles à atteindre dans leurs programmes en « fournissant des services de garde d'enfants, des services de transport et des prix pour la participation, notamment des coupons alimentaires ou de la nourriture ».

Les informateurs clés interrogés ont également reconnu qu'il est plus facile d'atteindre les personnes âgées, les personnes sans emploi et les personnes au foyer pour qu'ils accèdent aux programmes et services et y participent. Afin de mieux répondre aux besoins des participants et d'accroître la participation des groupes plus difficiles à atteindre, un informateur clé a suggéré que les brochures éducatives destinées aux personnes âgées soient traduites dans les langues locales, que les possibilités d'apprentissage par les pairs pour les jeunes soient accrues et que l'accès aux thérapeutes de l'exercice pour les personnes ayant diverses restrictions physiques soit assuré.

Il est difficile pour de nombreuses collectivités offrant des sous-programmes Vie saine d'atteindre les personnes qui font partie du groupe d'âge de 30 à 50 ans pour qu'elle accède et participe aux services du programme, car il est probable qu'elles soient occupées à travailler ou à élever des enfants pendant les heures d'ouverture régulières des bureaux des programmes. Étant donné que de nombreuses activités du programme ont lieu pendant la journée, il est moins probable que les personnes s'absentent du travail pour y assister. Comme l'a souligné un informateur clé : « Le problème c'est le choix du moment. Les gens ne peuvent pas tous assister aux séances à 14 h. Comment atteindre efficacement les gens quand ils travaillent? Offrir des programmes à 19 heures prolongera beaucoup la journée, mais je vois les avantages de la prévention. »

La COVID-19 a posé plusieurs défis à la mise en œuvre du programme Vie saine, notamment l'adaptation des activités aux plateformes en ligne. Bien que cela ait posé des problèmes d'accès et de participation pour certains membres de la collectivité, cela a également permis à de nouveaux clients qui n'auraient pas participé aux activités ciblées de participer aux activités en ligne. Un informateur clé interrogé a souligné les défis liés à COVID-19, en déclarant : « Je pense qu'il y a eu de grandes améliorations pour atteindre tous les membres de la collectivité, mais il n'est pas encore souvent le cas pour ceux qui ont le plus besoin de services. J'estime également que la collaboration s'est améliorée et que cela permettra d'atteindre davantage de membres. Il est intéressant de constater que le taux de participation est différent depuis la COVID-19, en ce sens que différents membres participent aux programmes locaux par l'entremise de Zoom au lieu des groupes "habituels" dans le cadre desquels on participe aux événements en personne ».

5.4 Complémentarité entre les sous-programmes du programme Vie saine

Les répondants aux entrevues avec les informateurs clés de SAC, tant dans les bureaux nationaux que régionaux, ont parlé de la complémentarité des sous-programmes Vie saine. Les sous-programmes sont intrinsèquement axés sur les facteurs liés au mode de vie qui augmentent le risque de maladie chronique, qu'il s'agisse de la nutrition, du tabagisme ou du manque d'exercice physique. Un informateur clé du bureau régional de SAC a déclaré que « la prévention, c'est la prévention, tous les programmes de santé devraient se chevaucher ». De nombreux répondants à l'enquête ont également souligné que la collaboration était essentielle à la prestation de soins holistiques.

Les sous-programmes du programme Vie saine, en particulier l'Initiative sur le diabète chez les Autochtones et les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, se complètent bien. 61 % des répondants à l'enquête (n=114) sont d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que les secteurs de programme au sein du programme Vie saine collaborent, certains répondants à l'enquête soulignant que c'est souvent le cas, puisque les membres du personnel sont souvent responsables de plusieurs sous-programmes du programme Vie saine. La majorité des informateurs clés des bureaux nationaux et régionaux de SAC, qui ont travaillé dans le cadre de l'IDA et des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, ont parlé de leur complémentarité. Par exemple, un informateur clé d'un bureau national a déclaré : « Avec l'IDA et NNC, ils constituent le complément parfait. Dans la région du Manitoba, et dans d'autres régions également, l'IDA et NNC ont été fusionnés. Il y a un travailleur pour les deux ou deux travailleurs qui ont travaillé en étroite collaboration. Ils combinent les cours de cuisine, ou les activités terrestres, ou le fait d'aller dans les écoles. Il y a aussi des formations et des événements communs pour les travailleurs. » Ce sentiment a également été corroboré par la précédente évaluation du programme Vie saine.

Les répondants à l'enquête ont également souligné la complémentarité et les liens étroits entre l'IDA et les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC dans l'enquête, en déclarant que : « l'IDA et NNC fonctionnent bien ensemble, et c'est formidable que le financement puisse se chevaucher de bien des façons pour soutenir des projets semblables » et « l'IDA et NNC essaient parfois de travailler ensemble en organisant des ateliers sur la cuisine saine et la récolte et la préparation d'aliments traditionnels issus de la terre ». D'autres informateurs clés des bureaux régionaux de SAC ont souligné l'importance d'aborder la sécurité alimentaire pour s'attaquer à la prévention et à la gestion du diabète, et un informateur clé membre du personnel régional a déclaré : « il y a un aspect clair de l'IDA qui est lié à la sécurité alimentaire ».Les répondants à l'enquête ont également souligné la complémentarité qui existe entre l'IDA et la SCT : « Souvent, les programmes de lutte contre le diabète et sur l'abandon du tabac vont de pair pour répondre aux besoins du client. Souvent, dans le cadre de la prévention, nous voulons soutenir et éduquer un fumeur diabétique pour l'aider à cesser de consommer du tabac commercial afin qu'il ne souffre pas de maladies secondaires comme l'hypertension ou le cancer, et aider un fumeur à réduire sa consommation ou à cesser de fumer afin qu'il ne devienne pas un diabétique de type 2 et qu'il adopte des choix plus sains comme manger mieux, faire de l'exercice, prendre soin de soi, réduire le stress, etc. »

En dehors du programme lui-même, il existe de nombreux liens entre les différents ordres de gouvernement et avec les organisations partenaires. Au sein du Ministère, le programme Vie saine est étayé par le Programme des services de santé non assurés qui offre plusieurs mesures d'aide au traitement du diabète, notamment des médicaments, des bandelettes de test de glycémie, des fournitures médicales et de l'équipement (p. ex., appareils médicaux et transport médical). Dans l'ensemble du gouvernement, les responsables du programme Vie saine travaillent à la fois avec Santé Canada dans le cadre de la SCT et avec RCAANC pour NNC. Le bureau national de la DGSPNI collabore avec l'Assemblée des Premières Nations et l'Inuit Tapiriit Kanatami pour éclairer le programme Vie saine.

6.1 Évaluation de 2014 du programme Vie saine

L'évaluation intégrée de 2014 couvrait à la fois le programme Développement des enfants en santé et le programme Vie saine^{Note de bas de page 52} et, à ce titre, les recommandations font référence aux deux domaines de programme. Responsable de la mise en œuvre de la réponse et du plan d'action de la direction (RPAD), la DGSPNI a signalé que les recommandations ont été prises en compte et mises en œuvre.

L'évaluation a permis de dégager trois recommandations qui ont été approuvées par le sous-ministre de Santé Canada en février 2015 (la DGSPNI faisait auparavant partie de Santé Canada). Voici l'état d'avancement de chacune de ces recommandations dont le dernier rapport remonte à janvier 2018^{Note de bas de page 53} :

6.2 Structures de gestion du programme et répartition des responsabilités

La structure de gestion du programme Vie saine est organisée comme suit : Le personnel de la DGSPNI au bureau national, dans la région de la capitale nationale, dirige l'élaboration et la planification des politiques stratégiques et du programme, en étroite collaboration avec les bureaux régionaux de la DGSPNI et les partenaires des Premières Nations au niveau national (c.-à-d. les organisations autochtones nationales). Les bureaux régionaux de la DGSPNI jouent un rôle de premier plan en aidant les collectivités à exécuter les programmes à la demande en travaillant avec les partenaires des Premières Nations aux échelons régionaux et locaux. Ils doivent par ailleurs gérer les ententes de financement, surveiller le rendement des programmes et regrouper l'information. Enfin, la région du Nord de la DGSPNI travaille directement avec les gouvernements territoriaux et les Premières Nations autonomes du Yukon et certaines collectivités des Territoires du Nord-Ouest pour négocier des ententes de financement pour les programmes de santé, et s'assure que les partenaires des Premières Nations participent au processus décisionnel. Les structures et les activités de gestion du programme Vie saine varient considérablement d'une région à l'autre.

Le comité de la haute direction de la DGSPNI est la principale instance décisionnaire de la Direction générale sur les questions relatives à l'élaboration des politiques et à l'établissement des priorités. Ce comité est composé de représentants de la haute direction des bureaux nationaux et régionaux et de représentants de l'Assemblée des Premières Nations. En plus de ce comité, le programme VS collabore avec les organisations nationales et régionales des Premières Nations et d'autres parties prenantes pour s'assurer qu'elles sont représentées dans le processus décisionnel du programme.

Les collectivités ou les conseils tribaux sont financés dans le cadre d'ententes de financement afin de soutenir la mise en œuvre et l'exécution du programme Vie saine. Le soutien aux collectivités ou aux conseils tribaux comprend le renforcement de leurs capacités internes par l'embauche de personnel et la gestion des programmes communautaires, la fourniture d'espace de bureau et de ressources de programme au personnel, et la collaboration avec les bureaux régionaux afin de former le personnel local.

Les informateurs clés, tant au niveau national que régional de SAC, ont souligné que les structures actuelles de gestion du programme et la répartition des responsabilités entre les niveaux national, régional et communautaire permettent au programme Vie saine d'atteindre les résultats souhaités. Plus précisément, la variation des structures de gestion au niveau régional a permis à certains bureaux régionaux de mettre au point des structures réactives et flexibles qui répondent aux besoins des collectivités qu'ils soutiennent. En plus des structures de gestion qui créent un environnement propice au fonctionnement du programme VS et à l'atteinte des résultats souhaités, l'évaluation a également porté sur les pratiques exemplaires qui ont amélioré l'efficacité globale du programme en ce qui concerne sa gouvernance et sa gestion.

De nombreux répondants aux entrevues avec les informateurs clés des bureaux nationaux et régionaux de SAC et les répondants aux enquêtes ont partagé des pratiques exemplaires qui ont amélioré l'efficacité du programme VS, y compris (mais sans s'y limiter) :

• Les gouvernements territoriaux ont créé des divisions du bien-être et de la santé communautaires qui sont entièrement dirigées par les Premières Nations. Ils disposent de leur propre corpus de connaissances et d'expertise à l'interne et sont bien connus dans leurs collectivités;
• Les collectivités assument le rôle principal dans la mise en œuvre des sous-programmes et reçoivent le renforcement des capacités et d'autres formes de soutien des bureaux régionaux, au besoin;
• Maintenir des relations solides entre les bureaux régionaux et le personnel communautaire.

De plus, les organisations autochtones partenaires ont également souligné que l'accès à un soutien supplémentaire en matière de mentorat de la part de leurs bureaux régionaux respectifs pourrait potentiellement améliorer l'efficacité globale du programme Vie saine.

6.3 Processus de planification de la santé communautaire

Le processus de planification de la santé communautaire vise à répondre aux besoins uniques en matière de santé des communautés des Premières Nations et des Inuits. Ce processus n'est pas unique au programme Vie saine et est en fait un processus que la DGSPNI met en œuvre dans tous les programmes. Plusieurs informateurs clés interrogés ont souligné qu'ils disposent de solides processus de planification de la santé communautaire et qu'ils sont bien intégrés dans de nombreuses activités à l'échelle communautaire^{Note de bas de page 54}, en s'attachant à encourager la collaboration d'équipes pluridisciplinaires et en permettant aux collectivités de déterminer leurs propres besoins et priorités. Les bureaux régionaux ont noté, lors des entrevues avec les informateurs clés, qu'ils reçoivent souvent divers plans de santé communautaire (PSC), car ces plans reflètent souvent les capacités et les ressources des collectivités. Dans le cadre de l'enquête, certains répondants ont parlé de l'importance du plan PSC et de la satisfaction des besoins de la collectivité, l'un d'entre eux déclarant que : « chacun des programmes de santé fait partie de nos plans de travail que nous établissons en fonction des fonds disponibles […] ils sont conçus pour se compléter dans leur ensemble en répondant aux besoins de la collectivité en fonction de ce que nous pouvons nous permettre de faire ». Encourager les collectivités à répondre à leurs propres besoins est un aspect important du processus du PSC, comme l'a exprimé un répondant à l'enquête : « notre plan de santé communautaire a défini les maladies chroniques comme un domaine prioritaire et des buts et objectifs ont été fixés pour y répondre ».

Les informateurs clés interrogés ont partagé les pratiques exemplaires qui ont été utilisées pour accroître l'efficacité des plans de santé communautaire en ce qui concerne le programme VS, notamment :

• Recourir à des diététiciens et à des infirmières spécialisées dans le diabète pour favoriser l'établissement de liens plus étroits entre les besoins et les priorités des collectivités et faire en sorte que les voix des collectivités soient plus présentes tout au long des activités;
• Assurer l'inclusion des déterminants sociaux de la santé;
• Inclure la collectivité dans la création des plans de santé communautaire et assurer une représentation constante de la collectivité pendant une période prolongée, car cela permet de conserver les connaissances organisationnelles.

L'enquête a révélé que 78 % des répondants (n=78) étaient d'accord pour dire que le programme Vie saine était bien intégré au processus de planification de la santé communautaire dans leurs collectivités respectives. Les réponses des répondants à l'enquête étaient mitigées quant à savoir s'ils étaient au courant de l'intégration des sous-programmes VS dans les plans de santé communautaire. Certains répondants ont souligné qu'ils participaient étroitement au processus et qu'ils travaillaient à l'établissement des priorités de la collectivité par rapport aux sous-programmes VS, tandis que d'autres répondants n'étaient pas au courant ou ne participaient pas à l'élaboration du plan (c'est-à-dire qu'ils étaient employés par un conseil tribal).

6.4 Ressources financières

L'accès à des ressources financières adéquates ainsi que l'offre de possibilités de formation supplémentaires constituent deux obstacles auxquels sont confrontées de nombreuses collectivités qui mettent en œuvre les sous-programmes Vie saine. Les contraintes de financement ont des répercussions négatives sur le recrutement et le maintien en poste des talents à l'échelle communautaire, et les ressources pour soutenir les possibilités de formation de perfectionnement professionnel pour le personnel sont limitées. Le financement a été stagnant (c'est-à-dire qu'il n'a pas suivi les pressions inflationnistes et les besoins accrus du programme) pendant de nombreuses années, ce qui a entraîné des besoins non satisfaits du programme et à peu ou pas d'augmentation des salaires au niveau communautaire, ce qui a contribué à des taux de roulement élevés et à des postes vacants. Le manque de ressources financières et humaines auquel sont confrontées les collectivités a également eu un impact sur la perte potentielle de connaissances organisationnelles et institutionnelles du programme, par exemple lors du départ du personnel^{Note de bas de page 55}.

Un nombre important de répondants aux entrevues avec les informateurs clés ont souligné l'incidence de l'insuffisance des ressources financières sur les programmes continus. Un informateur clé a déclaré : « du point de vue de la collectivité, les fonds n'ont pas augmenté au fil du temps. Il n'y a pas assez de fonds pour la mise en œuvre des programmes. L'autre défi est le roulement constant du personnel. Souvent, le salaire n'est pas compétitif et le roulement du personnel est un problème dans l'exécution du programme ».De même, un répondant à l'enquête a reconnu l'incidence des ressources humaines sur le programme, déclarant que « le roulement du personnel rend difficile la poursuite des programmes sur une longue période ». D'autres répondants ont laissé entendre qu'une augmentation du financement permettrait aux collectivités d'avoir accès à des professionnels à l'interne, et un informateur clé a déclaré qu'il serait avantageux que « les gens n'aient pas à se déplacer pour voir des professionnels de la santé s'ils peuvent voir leurs propres diététistes dans la collectivité. Il n'y a pas de financement pour cela actuellement, et les gens ont du mal à atteindre leurs objectifs et à suivre des pratiques exemplaires lorsqu'ils n'ont pas les ressources nécessaires ». Un répondant à l'enquête a fait part d'un point de vue semblable au sujet du besoin de professionnels à l'interne : « travaillant à partir d'un conseil tribal et devant se déplacer dans les collectivités pour fournir un soutien professionnel. Il serait beaucoup plus efficace d'avoir un personnel professionnel travaillant dans chaque clinique ». De plus, un informateur clé membre du personnel régional de SAC a déclaré que « le roulement important du personnel signifie qu'il faut constamment former de nouveaux employés, car ceux-ci ne connaissent pas suffisamment le programme, ou n'ont pas les connaissances de base, pour bien l'appliquer. Le fait qu'ils portent plusieurs casquettes, surtout dans les petites collectivités, et qu'ils sont donc tiraillés entre plusieurs programmes ».

L'enquête (n=92) a révélé que 29 % des répondants estimaient que la formation est suffisante, tandis que 36 % sont d'accord pour dire que la formation n'était que légèrement suffisante pour les aider à faire leur travail. Au moins 11 % des employés ont estimé que la formation n'était pas suffisante pour les aider à mettre en œuvre les sous-programmes VS et 24 % ne savaient pas. Par exemple, les répondants à l'enquête ont également avancé la nécessité d'offrir une vaste gamme de formations pertinentes au type de travail du personnel. Les répondants à l'enquête ont également indiqué la nécessité de formation traditionnelle, de formation en activité physique, d'approches tenant compte des traumatismes, de formation axée sur la nutrition, y compris les compétences culinaires, le gestion de sevrage et le soutien supplémentaire (dépendances), le jardinage et la formation en santé mentale.

Une augmentation du financement du programme permettrait également aux collectivités de se concentrer sur la mise en œuvre d'une approche holistique et exhaustive pour lutter contre les maladies chroniques, plutôt que de se concentrer sur les facteurs de risque individuels. De plus, l'analyse de la documentation sur les soins de santé montre qu'il existe un consensus selon lequel la gestion des maladies chroniques et les soins primaires qui favorisent le bien-être, le dépistage et d'autres soins préventifs permettent d'améliorer les résultats et de réduire les coûts globaux des soins de santé^{Note de bas de page 56}. Cela pourrait être un domaine d'analyse supplémentaire que l'évaluation n'a pas été en mesure de mener.

Les informateurs clés interrogés ont également exprimé des préoccupations quant à l'insuffisance du financement des initiatives d'éducation nutritionnelle, compte tenu du prix élevé des aliments dans le Nord et des frais de déplacement des travailleurs qui desservent plusieurs collectivités. En fin de compte, ces prix élevés des aliments rendent les cours de cuisine et les autres séances de mobilisation coûteux et augmentent les coûts pour le programme. Des fonds supplémentaires sont également nécessaires pour faciliter la formation du personnel.

Avant 2018-2019, la SCT fonctionnait par un financement fondé sur les propositions, ce qui posait des problèmes de maintien en poste du personnel et de planification du programme à moyen et long terme. À la suite à la transition de la SFLT à la SCT en 2018-2019, le programme a adopté une approche fondée sur les distinctions. Il s'agissait notamment de passer d'un financement fondé sur les propositions à un financement continu. On suppose qu'un financement stable permettra de réduire le roulement du personnel, car les collectivités seront en mesure de prévoir les salaires pour les années à venir. Un informateur clé du bureau national a souligné l'importance d'un financement stable pour la SCT : « Il faut de la persévérance, la participation des dirigeants et des partenariats. Il est important d'avoir un financement stable, car les projets passent d'une année à l'autre sans savoir à quoi ressemble leur avenir ».

Malgré l'abandon du financement fondé sur les propositions, les répondants des bureaux régionaux ont souligné que le programme demeure insuffisamment financé, notamment en ce qui concerne les besoins en dotation. Le personnel du bureau régional a fait remarquer que les travailleurs de la santé de première ligne sont occupés par d'autres priorités et qu'un financement est nécessaire pour soutenir les travailleurs de la santé affectés précisément au programme de lutte contre le tabagisme.

6.5 Systèmes de mesure du rendement

Le programme s'appuie sur un certain nombre de sources de données pour suivre et mesurer le rendement. Certaines de ces données sont recueillies directement dans le cadre du programme, tandis que d'autres sont rendues disponibles par des sources externes, comme l'Enquête régionale sur la santé. Voici les différents points de données disponibles pour le programme et les défis connexes.

• Le Modèle de rapport communautaire (MRC)^{Note de bas de page 57} est une exigence de rapport associée à certains accords de contribution entre les collectivités des Premières Nations et la DGSPNI. Le MRC englobe plusieurs secteurs de programme, comme le développement des enfants en santé, le contrôle et la gestion des maladies transmissibles, les soins à domicile et en milieu communautaire, le bien-être mental et les modes de vie sains. Le MRC a été conçu pour la première fois en 2008-2009. Il a été par la suite plusieurs fois révisé. Pour la période de déclaration 2018-2019, 314 collectivités au Canada ont répondu aux exigences en matière de rapport du MRC du programme VS. Il s'agit notamment des collectivités de l'Alberta, de la Saskatchewan, du Manitoba, de l'Ontario, du Québec et des régions de l'Atlantique. De plus, étant donné la diversité des ententes de financement entre les sous-programmes, les exigences en matière de rapport varient d'une collectivité à l'autre, et les collectivités ne sont pas toutes tenues d'utiliser le MRC comme outil de rapport^{Note de bas de page 58}. Tout au long des entrevues avec les informateurs clés, les intervenants communautaires ont souligné l'importance de la collecte de données et de l'utilisation du MRC non seulement pour répondre à leurs besoins de financement, mais aussi pour donner un aperçu de la santé et du bien-être de la collectivité. À l'inverse, les organisations partenaires ont également exprimé la nécessité d'améliorer davantage le MRC, car il ne permet pas de recueillir de renseignements suffisamment détaillés pour que les collectivités puissent suivre efficacement le rendement et l'atteinte des résultats. Par exemple, d'après les rapports du MRC en 2015-2016, 93 % (n=317) des collectivités ont organisé des séances de sensibilisation et d'éducation sur la saine alimentation, 91,5 % (n=270) ont déclaré offrir la même séance en 2017-2018, et en 2018-2019, il a été signalé que 91 % (n=314) des collectivités qui ont déclaré offrir le programme VS, ont organisé des séances de sensibilisation et d'éducation sur la saine alimentation. Les données du MRC recueillies auprès des collectivités peuvent ne pas être suffisamment détaillées pour les aider à recueillir et à utiliser systématiquement des données quantitatives afin de mieux adapter les programmes à leurs propres besoins et priorités en matière de santé.

De plus, les données recueillies par le MRC ne sont pas inclusives et ne comportent pas de données complètes pour tous les indicateurs de rendement dans toutes les collectivités. Les informateurs clés interrogés ont également demandé que les systèmes de mesure du rendement soient renforcés pour soutenir la gestion des informations sur les clients, l'un d'entre eux ayant déclaré : « avoir une base de données qui appuie le suivi de l'information sur les clients de notre petite collectivité… beaucoup de nos clients ont un médecin et notre participation est donc limitée en dehors de la promotion et de la prévention primaire. » Les défis liés aux limites des données ont également été corroborés par la précédente évaluation de 2014 des composantes du programme de planification communautaire pour les programmes Vie saine et Développement des enfants en santé de la DGSPNI^{Note de bas de page 59}, qui concluait que : « La mesure du rendement s'est améliorée, surtout pour la mesure des résultats intermédiaires et à long terme. Par contre, on pourrait mettre davantage l'accent sur les indicateurs de rendement et sur la collecte de données à l'appui des résultats immédiats (plus précisément, la portée et l'accessibilité des programmes des groupes VS et DES), afin de mieux appuyer le suivi des programmes, à des fins de planification et de production de rapports ».

• L'Enquête régionale sur la santé des Premières Nations, une vaste enquête transversale administrée par le Centre de gouvernance de l'information des Premières Nations (CGIPN)^{Note de bas de page 60}, un organisme à but non lucratif des Premières Nations, constitue un important point de données secondaires pour le programme VS. L'ERS est la seule enquête nationale sur la santé des Premières Nations au Canada et produit d'importantes innovations en ce qui concerne les entrevues assistées par ordinateur, le contenu de questionnaire adapté à la culture, l'échantillonnage et les méthodes de travail sur le terrain. L'enquête a été menée en 2002-2003, en 2008-2010 et en 2015-2016 auprès des populations des Premières Nations vivant dans les réserves et dans les collectivités du Nord. L'ERS est également la première enquête nationale qui met explicitement en œuvre les principes de propriété, de contrôle, d'accès et de possession (PCAP) des Premières Nations^{Note de bas de page 61}. L'ERS recueille de l'information auprès de la majorité des collectivités des Premières Nations dans les réserves sur un éventail choisi de sujets et par cohortes d'âges – enfants (0-11 ans), jeunes (12-17 ans) et adultes (18 ans et plus). Le rapport national 2019 de l'ERS des Premières Nations utilise 64 indicateurs qui ont fait l'objet de suivi et ont été progressivement peaufinés et élargis depuis plus de 20 ans^{Note de bas de page 62}. Il convient de noter que, dans le cadre du programme VS, l'enquête recueille des informations de haut niveau sur le diabète, l'activité physique, la sécurité alimentaire, la nutrition, la santé et les maladies chroniques. Bien que l'ERS soit un mécanisme solide de suivi des résultats en matière de santé de haut niveau tous les cinq ans, elle n'est généralement disponible qu'au niveau national et ne fournit pas suffisamment de détails sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas aux niveaux des sous-programmes, des régions et des collectivités, ni de données précises sur les résultats du programme Vie saine.
• De plus, les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC utilisent un modèle de rapport annuel rempli par les bénéficiaires de financement admissibles. Les collectivités recueillent et rapportent les données relatives aux programmes des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, plus précisément sur les connaissances et la sensibilisation des clients en matière de nutrition, les connaissances et la sensibilisation en matière de nutrition dans le commerce de détail, le développement des compétences alimentaires, les connaissances et les compétences en matière d'alimentation traditionnelle et l'accès à des aliments sains. Par exemple, au cours de la période de déclaration 2018-2019, 4 700 activités^{Note de bas de page 63} ont été réalisées par des bénéficiaires de financement des Premières Nations et des Inuits et, au total, 49 000 personnes^{Note de bas de page 64} ont participé à des activités de nutrition. Les évaluateurs n'ont pas déterminé les limites de cet outil de collecte de données.

6.6 Ententes de financement

Les ententes de financement du programme de l'IDA varient d'une région à l'autre, puisque la plupart des collectivités ont adopté des approches de contribution souples ou de financement global. Certains informateurs clés interrogés ont indiqué que le financement global était préférable, car il permet une plus grande souplesse et réduit le fardeau de la production de rapports. Quelques collectivités ont également conclu des accords de contribution fixes (moins souples quant à l'utilisation des fonds). Un informateur clé a expliqué que certaines collectivités préfèrent les accords de contribution fixes aux accords de financement qui offrent une plus grande souplesse financière, car les accords de contribution fixes garantissent que les fonds sont précisément affectés à l'IDA. Ainsi, les accords de contribution fixes permettent à certaines collectivités de s'assurer que les fonds sont utilisés pour un programme précis plutôt que de les utiliser pour répondre à des priorités et des besoins communautaires qui pourraient changer. Les informateurs clés qui appuient l'IDA et la SCT ont indiqué que, bien que les ententes de financement soient appropriées, les montants actuels du financement sont inadéquats et ne correspondent pas à leurs besoins, soulignant dans le cadre des entrevues avec les informateurs clés les défis que cela crée pour maintenir en poste le personnel professionnel et l'incidence globale sur la prestation des services.

Le modèle de financement varie selon les collectivités admissibles au programme de NNC. Par exemple, la récente évaluation horizontale du programme Nutrition Nord Canada indique que, dans certains cas, le financement est fourni directement aux collectivités, tandis que dans d'autres cas, des ententes de financement sont fournies à d'autres gouvernements (p. ex., conseils tribaux et gouvernements territoriaux) pour soutenir diverses collectivités admissibles. Dans le cadre des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, SAC et l'ASPC accordent un financement et un soutien aux collectivités admissibles pour la mise en œuvre d'activités d'éducation nutritionnelle s'adressant aux détaillants et aux collectivités. Les collectivités décident elles-mêmes des activités d'éducation nutritionnelle de NNC qu'elles souhaitent mettre en œuvre, selon leurs priorités et leurs besoins.

Avec la transition de la SFLT à la SCT en 2018-2019, le programme a adopté une approche fondée sur les distinctions (ce point est abordé plus en détail dans la constatation 9). Malgré l'abandon du financement fondé sur les propositions, les informateurs clés des bureaux régionaux ont souligné que le programme reste insuffisamment financé, notamment en ce qui concerne les besoins en dotation. Ils font remarquer que, comme les travailleurs de la santé de première ligne sont occupés par d'autres priorités, un financement est nécessaire pour soutenir les travailleurs de la santé affectés précisément au programme de lutte contre le tabagisme.

7.1 Initiative sur le diabète chez les Autochtones (IDA)

7.2 Stratégie canadienne sur le tabac (SCT)

7.3 Initiatives d'éducation nutritionnelle de Nutrition Nord Canada (IENNNC)

7.3.1 Conditions d'admissibilité au programme

Constatation 15 : La souplesse des initiatives d'éducation nutritionnelle de Nutrition Nord Canada est un facteur contribuant au succès du programme, malgré les difficultés signalées concernant les conditions d'admissibilité au programme.

L'objectif global des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC^{Note de bas de page 83} est de compléter les programmes de NNC existants axés sur la nutrition en soutenant les initiatives d'éducation nutritionnelle destinées aux détaillants et aux collectivités. Ce faisant, les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC visent à encourager et à accroître la connaissance sur les saines habitudes alimentaires et à acquérir des compétences pour le choix et la préparation d'aliments sains dans les collectivités inuites et des Premières Nations pleinement admissibles. Les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC sont axées sur la collectivité, et les programmes varient d'une collectivité à l'autre. Le programme est souple, ce qui permet aux collectivités de choisir les types d'activités qui répondent à leurs besoins. D'après les rapports annuels du programme, entre 2013-2014 et 2018-2019, les bénéficiaires du financement ont organisé près de 18 000 activités d'éducation nutritionnelle, comme la promotion de connaissances sur les aliments sains, le développement de compétences alimentaires, les tests de goût en magasin et les visites d'épiceries, ainsi que la récolte et la préparation d'aliments traditionnels. Rien qu'en 2018-2019^{Note de bas de page 84}, à l'échelle communautaire, plus de 4 000 activités d'éducation nutritionnelle ont été offertes à plus de 44 000 participants, et on estime que 70 % des bénéficiaires de financement ont indiqué que les membres de la collectivité avaient amélioré leurs connaissances en matière d'alimentation saine et leurs compétences et qu'ils choisissaient et préparaient des aliments sains.

Environ la moitié (52 %) des répondants à l'enquête étaient d'accord ou tout à fait d'accord pour dire que les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC étaient efficaces (n=25). De plus, les répondants à l'enquête^{Note de bas de page 85} et les informateurs clés interrogés ont fait état de réussites liées à l'intégration et à la promotion des aliments traditionnels dans le cadre des programmes des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC et à la collaboration étroite avec le programme de l'IDA. L'accès aux aliments traditionnels et le soutien au transfert et à l'échange de connaissances sont importants pour le développement de la souveraineté alimentaire dans toutes les collectivités^{Note de bas de page 86}. Il s'agit notamment de cuisiner avec des aliments traditionnels dans le cadre de cours de cuisine, de planter et d'entretenir des jardins communautaires, et de promouvoir les pratiques de chasse traditionnelles. Cela va dans le sens de la recommandation de l'étude sur l'alimentation, la nutrition et l'environnement des Premières Nations, qui appuie la promotion des systèmes alimentaires traditionnels pour aborder les questions de sécurité/souveraineté alimentaire^{Note de bas de page 87}. L'étude a révélé que les aliments traditionnels ont de multiples valeurs fondamentales pour les Premières Nations, qu'elles soient culturelles, spirituelles ou traditionnelles, et a appelé à soutenir l'éducation en matière d'alimentation saine menée par les Premières Nations^{Note de bas de page 88}. Au cours de la période de collecte de données 2018-2019, il ressort des données du MRC que parmi les collectivités qui ont déclaré offrir un programme VS (n=314), 57 % ont fourni des programmes d'alimentation en milieu scolaire, 63 % ont fourni des bons alimentaires, 51 % ont fourni des boîtes d'aliments sains, 65 % ont fourni des jardins communautaires, 40 % ont offert des visites d'épiceries, 91 % ont offert des activités de sensibilisation et d'éducation à une saine alimentation, 79 % ont offert des activités de récolte et de préparation d'aliments traditionnels, et 89 % ont offert un atelier ou des cours de cuisine.

La récente évaluation horizontale de Nutrition Nord Canada^{Note de bas de page 89} a révélé que, compte tenu de la nature du financement des initiatives d'éducation nutritionnelle et des lacunes en matière de collecte de données et de production de rapports sur ces initiatives, il est difficile d'attribuer des résultats particuliers au programme de NNC. Cependant, elle a indiqué que la hausse de la participation donne à penser qu'il existe un intérêt généralisé pour une saine alimentation. On peut donc raisonnablement conclure que les participants sont susceptibles d'acquérir des connaissances et des compétences pour manger sainement. Autre moyen d'attribuer le succès probable au programme : les liens entre le financement du programme et l'ampleur de la participation ont été mis en évidence dans l'évaluation, ce qui donne à penser qu'un investissement accru a permis d'élargir les initiatives d'éducation à un plus grand nombre de collectivités (voir la figure ci-dessous)^{Note de bas de page 90}.

Équivalent textuel pour le graphique Figure 1 : Nombre de participations par rapport aux fonds consacrés aux initiatives d'éducation en matière de nutrition financées par NNC entre 2012-2013 et 2016-2017/figcaption

La figure 1 est un graphique mixte à lignes et à barres qui compare l'incidence de la participation par rapport aux fonds dépensés pour les initiatives d'éducation en matière de nutrition financées par Nutrition Nord Canada (NNC) entre 2012-2013 et 2016-2017.

En 2012-2013, le programme NNC a dépensé 2 614 280 $ et comptait 24 000 participants. En 2013-2014, le programme NNC a dépensé 2 659 880 $ et comptait 26 000 participants. En 2014-2015, le programme NNC a dépensé 2 626 323 $ et comptait 38 000 participants. En 2015-2016, le programme NNC a de nouveau dépensé 2 626 323 $ et comptait 38 000 participants. En 2016-2017, le programme NNC a dépensé 3 145 573 $ et comptait 55 000 participants.

L'évaluation a révélé qu'il y a une demande plus élevée pour certains types d'activités, par exemple celles qui visent l'acquisition de connaissances et de compétences concernant les aliments traditionnels et les activités de formation et de sensibilisation en matière de nutrition qui ont lieu aux points de vente au détail. L'évaluation de Nutrition Nord Canada^{Note de bas de page 91} a également révélé que les activités dans le cadre desquelles des aliments étaient offerts étaient souvent les plus prisées, qu'il s'agisse de cours de cuisine ou de dégustation d'aliments, et que les cours de cuisine ciblés pour les enfants d'âge scolaire et les aînés étaient souvent couronnés de succès^{Note de bas de page 92}.

De nombreux informateurs clés interrogés ont exprimé des préoccupations au sujet de l'admissibilité aux initiatives d'éducation nutritionnelle. Le financement dépend actuellement du fait que la collectivité des Premières Nations répond aux critères d'admissibilité à la subvention de NNC administrée par RCAANC. Les informateurs clés interrogés ont indiqué que les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC restent pertinentes pour toutes les collectivités. Ils ont également indiqué que les critères d'admissibilité actuels ne répondent pas aux besoins de nombreuses collectivités, l'un d'entre eux ayant déclaré : « Certaines de nos collectivités accessibles uniquement par voie terrestre sont situées à plus de quatre heures d'une ville dotée d'une épicerie et, comme elles ne sont pas accessibles par avion, elles ne sont pas admissibles au programme de Nutrition Nord ». Les informateurs clés interrogés ont également exprimé le besoin d'élargir les critères d'admissibilité pour permettre à un plus grand nombre de collectivités de bénéficier de ce programme.

Compte tenu de l'augmentation du prix des aliments dans le Nord, à laquelle s'ajoutent les frais de déplacement des intervenants communautaires qui desservent plusieurs collectivités, les informateurs clés interrogés ont tous exprimé des préoccupations quant à l'insuffisance du financement des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC. En fin de compte, ces prix élevés des aliments rendent les cours de cuisine et les autres séances de mobilisation coûteux pour le programme. Lorsqu'on leur a demandé quels étaient les principaux défis à relever pour mettre en œuvre les initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, de nombreux répondants à l'enquête ont souligné les problèmes de financement, par exemple : « le manque de financement, l'impossibilité d'embaucher du personnel à temps plein », « le financement insuffisant », et « la dotation en personnel et le logement pour les entrepreneurs qui se déplacent ici ». Des fonds supplémentaires sont également nécessaires pour faciliter la formation du personnel.

8.1 Pratiques exemplaires et pratiques privilégiées

Un certain nombre de pratiques^{Note de bas de page 93} exemplaires et de pratiques privilégiées ont été relevées pour le programme Vie saine. Les principes clés suivants ont contribué au succès de ces pratiques exemplaires (à des degrés divers) :

• La souplesse de la conception et de la mise en œuvre du programme permet au personnel de mettre en place des activités adaptées à la culture de la collectivité locale et de ses membres; 
• Une conception et une mise en œuvre souples du programme permettent une accessibilité accrue et une meilleure mobilisation des membres de la collectivité; 
• Les activités fondées sur la conception et la mise en œuvre dirigées par la collectivité ont un taux de réussite plus élevé et des résultats positifs; 
• Encourager la mise en œuvre du programme VS auprès de multiples fournisseurs de services (médecins, hôpitaux, groupes communautaires); 
• Un nombre important de partenaires communautaires ont également laissé entendre que la présence d'un travailleur de soutien culturel autochtone améliorerait grandement l'inclusion des enseignements et pratiques culturels et traditionnels dans les sous-programmes Vie saine à l'échelle communautaire; 
• Encourager les partenariats avec d'autres programmes et services de SAC qui créeraient plus d'occasions de collaboration accrue et de partenariats naturels dans le but d'avoir moins de collectivités travaillant en vase clos;
• Enfin, intégrer une approche axée sur les maladies chroniques dans les sous-programmes Vie saine, et mettre l'accent sur la mise en œuvre d'une approche globale du traitement des maladies chroniques. 

8.2 Pratiques exemplaires générales relevées

Les pratiques exemplaires suivantes (liste non exhaustive) sont un ensemble de pratiques relevées par les informateurs clés interrogés qui ont été couronnées de succès dans l'exécution du programme Vie saine et qui ont le potentiel d'être mises en œuvre dans l'ensemble des sous-programmes VS^{Note de bas de page 94}.

Intégration des pratiques associées au tabac traditionnel

• L'intégration du tabac traditionnel dans le programme a été la pratique exemplaire la plus largement mentionnée par les partenaires régionaux et communautaires lors des entrevues avec les informateurs clés concernant la SCT. Cela comprend la culture et la récolte du tabac, la prestation d'enseignements dirigés par les aînés sur le tabac traditionnel et la promotion de la consommation du tabac traditionnel cultivé sans produits chimiques. Carson et coll. ont souligné l'importance d'élaborer des programmes avec les membres de la collectivité et, dans la mesure du possible, de faire participer les travailleurs de la santé autochtones à la prestation du programme^{Note de bas de page 95}. De nombreuses régions ont souligné l'importance de faire appel aux aînés pour enseigner aux jeunes la médecine sacrée du tabac traditionnel. Un informateur clé interrogé a fait remarquer qu'en enseignant la consommation du tabac traditionnel par opposition à la consommation du tabac commercial, le programme est en mesure d'adopter une approche de réduction des méfaits du tabagisme fondée sur la culture. Les informateurs ont souligné que le programme devait être souple pour s'adapter aux besoins et aux traditions de la collectivité.

Groupes de travail intrarégionaux de l'IDA

• L'une des réalisations de l'IDA est la forte participation des partenaires régionaux à leurs groupes régionaux respectifs de communauté de pratique, que certains informateurs clés ont appelés « groupes de travail ». Les partenaires de la plupart des régions ont exprimé un haut degré de satisfaction à l'égard de cette méthode de travail participative et ont déclaré que les possibilités de créer des partenariats stratégiques avec d'autres collègues, tant au niveau régional que communautaire, ont été bénéfiques.

Activités terrestres

• Partout au pays, les collectivités se sont tournées vers les activités terrestres et ont intégré une approche de l'éducation axée sur l'environnement. Les collectivités se sont efforcées d'atteindre divers participants (enfants, jeunes, aînés), en exposant particulièrement les membres de la collectivité aux pratiques traditionnelles de récolte et aux aliments traditionnels.

Fascicule de ressources de la NIDA

• L'Association nationale autochtone du diabète (ANAD) a élaboré un fascicule de ressources intitulé « Cadeaux de nos relations »^{Note de bas de page 96}, un guide alimentaire qui met en évidence les aliments traditionnels (d'origine végétale et animale) couramment consommés et que l'on peut trouver sur les terres autochtones. Il fournit des conseils pratiques et des renseignements sur la consommation d'aliments originaux comme moyen de réduire le diabète de type 2 chez les collectivités des Premières Nations. Le fascicule de ressources met l'accent sur la façon dont divers aliments traditionnels consommés (c.-à-d. le poisson, les fruits de mer, les algues, le riz, les plantes, les baies) fournissent certaines vitamines aux personnes atteintes de diabète et cherchant à gérer eux-mêmes cette maladie par l'alimentation. De nombreux partenaires communautaires interrogés ont jugé le guide très utile, car il a été élaboré par deux nutritionnistes, et le personnel de l'IDA le considère comme une ressource documentaire bien connue des clients autochtones. 

8.3 Pratiques exemplaires propres aux régions

Manitoba : Modèles de partenariat

• Projet d'intégration du diabète (PID) : Le projet d'intégration du diabète au Manitoba est un modèle mobile de soins et de traitement du diabète qui offre des services dans les réserves afin d'aider les adultes des Premières Nations atteints de diabète de type 2 à prévenir, à dépister ou à retarder les complications du diabète. Le PID a maintenu des relations étroites avec d'autres initiatives communautaires dans le but de limiter le dédoublement des services. Un obstacle au PID est qu'il n'est disponible que dans un tiers des collectivités du Manitoba et que, sans investissement financier supplémentaire, de nombreuses autres collectivités de la province n'auront pas accès aux cliniques mobiles.
• Coordinateur de la sécurité alimentaire : L'office régional de la santé Four Arrows emploie depuis 2011 un coordonnateur de la sécurité alimentaire des Premières Nations du Manitoba à temps plein, qui assure la liaison avec les 63 collectivités des Premières Nations du Manitoba. Ce poste vise à promouvoir et à accroître la sensibilisation à la sécurité alimentaire, à soutenir la souveraineté alimentaire et à donner aux collectivités les moyens de produire des aliments localement (au moyen de jardins, de serres et de l'élevage) et par des moyens durables, ainsi qu'à encourager la poursuite des réseaux traditionnels de partage d'aliments. La formation et le soutien que permet ce poste sont offerts par divers moyens comme des séances de télésanté, par courriel, par téléphone, en ligne et, lorsque cela est possible, par des visites dans la collectivité. SAC assure le financement de ce poste dans le cadre de l'IDA.
• Coordinateurs tribaux du diabète (CTD) : Le rôle des CTD consiste à soutenir les intervenants communautaires de l'IDA dans le renforcement des capacités au niveau des conseils tribaux afin qu'ils puissent apporter un soutien accru à leurs collectivités. Le CTD est généralement assisté par une infirmière, un diététicien ou un spécialiste du diabète. Il s'agit d'un rôle que les communautés jugent bénéfique, car les CTD représentent une « ressource vers laquelle se tourner » pour le personnel de l'IDA et peuvent fournir au personnel un soutien technique. Il existe également une possibilité de mobilisation des connaissances; cela a permis de réduire le taux de roulement du personnel parmi les travailleurs de l'IDA.

Région de l'Atlantique : Dépistage et gestion

• Parcours d'autogestion du diabète : La région de l'Atlantique offre le « Diabetes Self-Management Journey », un programme annuel proposé dans chaque province par un consultant communautaire en diabète en partenariat avec des éducateurs en diabète de l'autorité sanitaire régionale locale, la pharmacie et les aînés de la collectivité. Les collectivités sont invitées à convier des participants atteints de diabète et leur personne de soutien respective (p. ex., membre de la famille ou ami) à un atelier d'autogestion du diabète de trois à cinq jours, adapté à la culture, axé sur des sujets qui soutiennent la personne atteinte de diabète, comme la nutrition, les médicaments, l'activité physique, la planification des menus, les aliments traditionnels, le bien-être mental, etc. Le programme permet de fournir des recommandations fondées sur des données probantes et d'améliorer les compétences d'autogestion des personnes atteintes de diabète et de leur personne de soutien. La région a reçu des commentaires positifs des membres de la collectivité vivant avec le diabète au sujet de ce programme éducatif. Pour les partenaires communautaires, il s'agit là également d'une bonne occasion pour les gens d'échanger avec des personnes ayant le diabète et d'apprendre ensemble. La région de l'Atlantique offre cette formation annuelle depuis plus de 15 ans.

Région de l'Alberta : Activités liées à la sécurité alimentaire

• Sécurité alimentaire : Le sous-comité des programmes de prévention du Comité de cogestion de l'Alberta a mis en place la stratégie de sécurité alimentaire des Premières Nations de l'Alberta par l'intermédiaire de son groupe de travail sur la sécurité alimentaire. L'élaboration de cette stratégie a suivi un certain nombre d'étapes, notamment une analyse contextuelle des apprentissages et des pratiques découlant des initiatives de sécurité alimentaire dans un contexte autochtone ou des Premières Nations. L'élaboration de cette stratégie a également nécessité une des séances de mobilisation communautaire, auxquelles toutes les Premières Nations de l'Alberta ont été invitées à participer, ainsi que des consultations avec les intervenants. La création de cette stratégie de sécurité alimentaire par les Premières Nations de l'Alberta est l'une des premières étapes vers la souveraineté et le contrôle alimentaire.
• Le groupe de travail sur la sécurité alimentaire des Premières Nations de l'Alberta, en partenariat avec le groupe consultatif des aînés des Premières Nations de l'Alberta, a élaboré une déclaration de souveraineté alimentaire des Premières Nations de l'Alberta, afin d'accroître l'accès aux aliments traditionnels dans les programmes et les installations communautaires.

8.4 Leçons apprises (principes directeurs généraux)

Voici les principes directeurs généraux communiqués dans le cadre des entrevues avec les informateurs concernant la conception des programmes communautaires :

• Il est important de s'efforcer de rencontrer la personne là où elle se trouve sur l'échelle de la santé;
• L'établissement de relations est essentiel dans le travail de développement des collectivités. Il est important de se concentrer d'abord sur l'établissement de relations avec les membres de la collectivité, au lieu de se concentrer sur les aspects comportementaux et biomédicaux de l'IDA;
• Lorsque les programmes sont axés sur la création d'un environnement sûr sur le plan culturel et qui tient compte des traumatismes pour les participants de la collectivité, cela permet de renforcer la confiance et les relations;
• L'intégration de pratiques culturelles, comme les récits autochtones, dans les activités du programme Vie saine, peut être un outil puissant et habilitant pour l'apprentissage et la mise en commun des expériences et des connaissances intergénérationnelles;
• Pour favoriser un mode de vie sain, il est souhaitable de pouvoir adapter les programmes aux besoins et aux circonstances des collectivités. Ce qui peut s'avérer efficace pour une nation ou une collectivité ne l'est pas nécessairement pour une autre;
• Les programmes de l'IDA qui ont des champions communautaires sont considérés comme très efficaces pour aider à renforcer l'appropriation à l'échelle communautaire.

9.1 Changements climatiques

Les effets des changements climatiques sur le programme Vie saine sont potentiellement importants, surtout dans le contexte des collectivités éloignées et isolées. Les répondants aux entrevues avec les informateurs clés ont soulevé deux éléments à prendre en considération quant aux effets des changements climatiques dans le contexte du programme VS : les répercussions sur la chaîne d'approvisionnement alimentaire et les changements dans la disponibilité des aliments traditionnels ou prélevés dans la nature en raison des changements dans l'environnement et les écosystèmes. Ces deux facteurs peuvent avoir une incidence sur la disponibilité d'aliments nutritifs qui sont des éléments importants de l'IDA et des initiatives d'éducation nutritionnelle de NNC, ainsi que sur la sécurité alimentaire en soi dans les collectivités nordiques, éloignées et isolées.

Tout d'abord, les changements climatiques ont une incidence sur la sécurité alimentaire et, par conséquent, peut avoir un impact sur le programme VS. De nombreuses activités communautaires soutenues dans le cadre des sous-programmes VS visent à améliorer l'accès à des aliments nutritifs et leur disponibilité, par exemple en intégrant des aliments sains achetés en magasin et des aliments traditionnels, et en soutenant le jardinage. Les répondants à l'enquête et les informateurs clés interrogés ont indiqué que les changements climatiques rendent la chaîne d'approvisionnement alimentaire moins fiable, car les routes de glace autrefois fiables utilisées pour le transport des denrées alimentaires sont de plus en plus impraticables ou fonctionnent moins longtemps en raison du gel tardif ou de la fonte précoce. Cela risque de retarder la livraison des aliments sains et nutritifs (c.-à-d. les fruits et les légumes) nécessaires pour atténuer les effets du diabète et d'autres problèmes de santé chroniques dont le traitement est influencé positivement par l'alimentation.

Deuxièmement, des impacts tels que les changements des habitudes de migration des animaux, les conditions météorologiques extrêmes et les changements de température ont eu une incidence sur la disponibilité locale des plantes et des animaux, entraînant des effets néfastes sur la sécurité alimentaire. Les répondants à l'enquête ont également noté qu'en raison des changements climatiques, les habitudes de migration du gibier ont changé dans certains cas, ce qui est de plus en plus nuisible aux collectivités dont la sécurité alimentaire repose davantage sur la disponibilité des aliments traditionnels ou prélevés dans la nature, qui constituent une part plus importante d'une alimentation saine. Les répondants à l'enquête ont également souligné la nécessité d'accroître la collaboration avec les écoles pour promouvoir une saine alimentation : « il y a encore des lacunes dans les épiceries des collectivités du Nord, qui ne maintiennent pas leurs stocks. Il est impossible de trouver des fruits et légumes frais dans les magasins. Le programme scolaire ne prévoit pas beaucoup de temps pour que l'éducateur en diabète puisse enseigner une alimentation saine. Les écoles jouent un rôle essentiel dans l'apprentissage au sujet d'une alimentation saine et doivent collaborer davantage avec le diététiste et l'éducateur en diabète ».

9.2 Transfert de services

Constatation 17 : Dans le cadre du plan stratégique de SAC, le programme vise un éventuel transfert de services. Cependant, il reste des obstacles au transfert des responsabilités financières directement aux collectivités.

On a constaté que l'état de préparation au transfert des sous-programmes Vie saine directement aux collectivités varie, mais dans l'ensemble, les informateurs clés interrogés ont souligné qu'il y a du travail à faire avant que le programme soit prêt pour le transfert des services. En effet, le fait que de nombreuses collectivités dans toutes les régions s'orientent progressivement vers des ententes de financement souples peut être considéré comme une étape positive dans le continuum du transfert de services. Pourtant, il reste des obstacles à franchir. Plus important encore, les informateurs clés interrogés ont indiqué que le rôle que joue SAC en matière de surveillance financière (p. ex., outils de gestion et bases de données) n'est pas encore transféré aux directeurs et au personnel de la santé communautaire, ce qui constitue un aspect administratif important du transfert de services. Ce facteur entrave la capacité des bureaux régionaux de SAC à s'adapter à l'évolution des priorités communautaires fondées sur les besoins. De plus, les informateurs clés ont soulevé des préoccupations quant à la probabilité que des demandes de financement supplémentaires soient approuvées une fois le transfert de services terminé. La relation bidirectionnelle actuelle entre le gouvernement fédéral et les collectivités favorise la responsabilisation pour que les sous-programmes Vie saine soient suffisamment financés. Certains répondants craignent que les demandes de financement supplémentaires ne soient pas aussi prioritaires en l'absence d'une telle relation.

9.3 Premières répercussions de la COVID-19

La pandémie de COVID-19 a des effets marqués sur les sous-programmes Vie saine, tout comme sur la société et les initiatives de programme dans leur ensemble. Selon les informateurs clés interrogés et les répondants à l'enquête, les effets les plus importants sont le retard ou la mise en attente de nombreuses activités prévues (p. ex., le rassemblement en groupe pour des activités comme des cours de cuisine, des engagements scolaires). Les raisons de ces retards sont les suivantes : restrictions d'accès aux collectivités/mesures d'éloignement physique pour les membres non communautaires; redéploiement des travailleurs de la santé communautaire à la réponse à la COVID-19; et limites de capacité au sein des structures où les programmes devraient normalement être exécutés. En effet, on a de façon générale réorienté les priorités communautaires de manière à atténuer la propagation du virus. Ainsi, on a retiré des ressources non seulement aux programmes liés à la santé, mais aussi à d'autres domaines desservis par SAC (c.-à-d. les infrastructures). En outre, la COVID-19 a accentué davantage les problèmes de sécurité alimentaire auxquels sont confrontées de nombreuses collectivités vulnérables, pour les raisons évoquées ci-dessus.

Dans de nombreux cas, le programme a réussi à se tourner vers la prestation de programmes en ligne en tirant parti des technologies de communication et des médias sociaux (p. ex., des cours de cuisine offerts sur Facebook plutôt qu'en personne). Si cette méthode a fonctionné efficacement dans certaines régions, elle s'est avérée plus difficile dans les zones reculées où l'accès à Internet est limité. Les entrevues avec les informateurs clés n'ont pas permis de déterminer clairement si des fonds d'urgence liés à la COVID-19 ont été versés aux sous-programmes Vie saine ni comment ils ont pu être utilisés. Cependant, en raison de la nature souple du financement du programme Vie saine, les répondants ont noté que dans certains cas, il a été utilisé pour accroître et soutenir les efforts de secours liés à la COVID-19.

Outre ce qui précède, il convient de prendre en compte une réalité supplémentaire et importante qui pourrait avoir des effets sur le programme à l'avenir, à savoir les effets potentiels de la COVID-19 sur la population autochtone en général. Selon le Comité consultatif national de l'immunisation, les Autochtones sont également plus susceptibles de présenter des problèmes de santé sous-jacents (p. ex., le diabète) qui pourraient rendre une crise de COVID-19 plus mortelle. La proportion de Canadiens qui s'identifient comme Autochtones et qui présentent au moins une pathologie sous-jacente associée à un risque accru de COVID-19 grave est plus élevée que celle des autres Canadiens pour chaque catégorie d'âge au-dessus de 20 ans. La réalité est que les collectivités autochtones et éloignées sont confrontées à des risques accrus de COVID-19 en raison de conditions aggravantes possibles, comme l'accès limité à l'eau potable, le manque de professionnels et services de santé, une prévalence élevée de maladies chroniques et des conditions de surpeuplement.